Dica do autor: O diagnóstico de carcinoma hepatocelular (CHC) em fígado cirrótico é centrado no padrão vascular das lesões em estudos dinâmicos e na estratégia escalonada conforme o tamanho do nódulo. O “pulo do gato” é reconhecer que o CHC tende a captar contraste em fase arterial (hiperrealce arterial) e apresentar washout nas fases portal/diferida — esse achado típico, quando presente de forma concordante em exames dinâmicos, pode dispensar biópsia dependendo do tamanho. Para nódulos muito pequenos (<1 cm) a resolução dos exames é limitada, então o manejo privilegia vigilância seriada; entre 1–2 cm exige maior rigor diagnóstico (imagens adicionais ou confirmação histológica); acima de 2 cm um achado típico em pelo menos um exame dinâmico costuma ser suficiente para diagnóstico não invasivo, mas se o padrão for atípico ou os exames forem discordantes, a biópsia é indicada. Ferramentas como ultrassonografia intraoperatória e ultrassom laparoscópico aumentam a sensibilidade para lesões pequenas e podem evitar procedimentos desnecessários quando bem utilizadas.

Alternativa A: INCORRETA. Nódulo < 1 cm que se manteve estável por dois anos, não necessita de seguimento. Mesmo nódulos subcentimétricos têm potencial clínico e a sensibilidade dos exames imaginológicos para caracterizá‑los é limitada. O usual é acompanhamento seriado com imagem (ultrassom controlado a cada 3–6 meses ou conduta conforme protocolo local) até que ocorra crescimento ou estabilização por período considerado seguro. Alguns fluxos permitem reduzir a intensidade do seguimento após estabilidade prolongada, mas dizer que “não necessita de seguimento” de forma absoluta é arriscado — o correto é manter vigilância adequada enquanto houver risco (cirrose) e decidir interrupção apenas em contexto clínico definido.

Alternativa B: INCORRETA. Nódulo entre 1 e 2 cm necessita de somente um exame de imagem para seu diagnóstico. Para lesões de 1–2 cm em paciente cirrótico, o diagnóstico não invasivo exige imagem típica em pelo menos duas modalidades dinâmicas (por exemplo, TC e RM) ou confirmação histológica. Um único exame com padrão atípico não é suficiente; se houver concordância típica em duas modalidades, pode se evitar biópsia; caso contrário, realiza‑se biópsia para confirmar.

Alternativa C: INCORRETA. A sensibilidade da ultrassonografia intraoperatória para detecção de nódulo < 3 cm é baixa. Na verdade, a ultrassonografia intraoperatória (IOUS) tem sensibilidade superior à ultrassonografia pré‑operatória e muitas vezes ao TC para detectar lesões pequenas (<2–3 cm), sendo uma ferramenta valiosa durante cirurgias hepáticas para localizar tumores satélites e orientar ressecções. Dizer que sua sensibilidade é baixa não condiz com a prática — é justamente o contrário: é bastante útil para detecção de nódulos pequenos.

Alternativa D: CORRETA. Nódulo > 2 cm com padrão vascular atípico precisa ser biopsiado. Para nódulos maiores que 2 cm, quando o padrão dinâmico não mostra o clássico hiperrealce arterial com washout em fases tardias, ou quando há discordância entre exames, a biópsia percutânea é indicada para estabelecer diagnóstico histológico e evitar erro diagnóstico (outras lesões benignas ou malignas podem simular CHC). Em contrapartida, se um exame dinâmico demonstrar o padrão típico em um nódulo >2 cm, geralmente o diagnóstico não invasivo de CHC é aceitável sem biópsia.

Alternativa E: INCORRETA. A laparoscopia com ultrassom laparoscópico não evita cirurgias desnecessárias. Na prática, a laparoscopia combinada com ultrassom laparoscópico pode detectar metástases peritoneais, lesões hepáticas adicionais ou envolvimento não visto em imagens pré‑operatórias, alterando a conduta e, frequentemente, evitando laparotomias exploradoras ou ressecções não indicadas. Portanto, afirmar que não evita cirurgias desnecessárias é incorreto.

Resposta: Alternativa D