Dica do autor: A Insuficiência Renal Aguda (IRA) é um quadro heterogêneo: pode surgir por redução do fluxo renal (pré-renal), por lesão intrínseca do parênquima (principalmente necrose tubular aguda) ou por obstrução do trato urinário (pós-renal). O pulo do gato na prática é reconhecer rapidamente o mecanismo, porque o manejo e as complicações variam bastante. Infecções são extremamente frequentes no paciente com IRA — tanto como causa (sepse) quanto como complicação nos doentes hospitalizados e em terapia renal substitutiva — e exercem grande impacto sobre a mortalidade. Do ponto de vista fisiopatológico, drogas como a ciclosporina promovem principalmente vasoconstrição renal mediada por desequilíbrio entre mediadores vasoativos (aumento de endotelina, redução de óxido nítrico/prostaglandinas), enquanto agentes como a cocaína agem por vasoconstrição simpática intensa e podem ainda provocar rabdomiólise, levando a tipos diferentes de lesão tubular. Na evolução clínica típica da IRA, há fases: oligúria/anáuria (dias a semanas), seguida em muitos casos por uma fase diurética de recuperação; porém a duração dessas fases varia muito e não existe um prazo rígido que se aplique à maioria dos pacientes. Em termos laboratoriais, o padrão pré-renal costuma mostrar urina concentrada (osmolaridade urinária elevada), baixo sódio urinário (U-Na geralmente <20 mEq/L) e baixo FENa (<1%), ao contrário da necrose tubular aguda, em que a urina é isotônica/hipoosmótica e o sódio urinário está alto.

Alternativa A: CORRETA. Correto. Infecções — especialmente sepse e complicações infecciosas em pacientes internados e em diálise — figuram entre as complicações mais frequentes da IRA e são responsáveis por parcela significativa da mortalidade nessa população, na faixa de cerca de 20–30% dos óbitos. Então, ficar ligado na prevenção, detecção precoce e tratamento das infecções é crucial no manejo do paciente com IRA.

Alternativa B: INCORRETA. Incorreto. Embora tanto a ciclosporina quanto a cocaína possam provocar redução do fluxo renal por vasoconstrição, os mecanismos não são os mesmos. A ciclosporina causa nefrotoxicidade via desequilíbrio de mediadores vasoativos intrarrenais (vasoconstrição arteriolar, aumento de endotelina, diminuição de NO e prostaglandinas) e, em uso crônico, lesão vascular/nefroesclerose. A cocaína provoca vasoconstrição simpática intensa, isquemia e pode desencadear rabdomiólise com lesão tubular por mioglobina — um mecanismo adicional distinto. Ou seja: fenômenos convergentes (diminuição do fluxo), mas fisiopatologias e consequências diferentes.

Alternativa C: INCORRETA. Incorreto. A afirmação é muito absoluta. A fase oligúrica pode durar dias a semanas, e muitos pacientes iniciam aumento do volume urinário (fase diurética) antes de 21 dias; outros demoram mais. Não se pode afirmar que a maioria desenvolve diurese apenas após 21 dias — isso depende da causa, gravidade e manejo. Portanto a frase está equivocada por ser imprecisa e dogmática.

Alternativa D: INCORRETA. Incorreto. Em processo pré-renal a urina tende a estar concentrada (alta osmolaridade urinária) e o sódio urinário costuma estar baixo (U-Na <20 mEq/L; FENa <1%), porque o rim conserva água e sal para preservar a volemia e a perfusão. A afirmação que diz urina isosmótica e sódio urinário alto descreve o oposto do que se espera no pré-renal e é característica, por exemplo, de necrose tubular aguda.

Resposta: Alternativa A