Dica do autor: Na prática clínica, a diferença entre um derrame pleural transudato e um exsudato é o pulo do gato para orientar etiologia e conduta. Exsudatos são frutos de aumento da permeabilidade capilar ou inflamação pleural (infecção, malignidade, tromboembolismo pulmonar, doenças inflamatórias), enquanto transudatos decorrem de alterações hemodinâmicas sistêmicas: aumento da pressão hidrostatic ou redução da pressão oncótica (insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica, cirrose, enteropatia perdedora de proteínas). Bater o olho e saber: use os critérios de Light (relação proteína líquido/serum >0,5; relação LDH líquido/serum >0,6; LDH pleural >2/3 do limite superior normal sérico) para identificar exsudato. Fique ligado nas armadilhas: pacientes em uso de diurético podem apresentar um “pseudoexsudato” (transudato que passa nos critérios de Light por hemoconcentração) — aí o gradiente albumina sérico-pleural ≥1,2 g/dL ajuda a reclassificar como transudato. No caso do tromboembolismo pulmonar, o processo isquêmico/inflamatório pleural costuma gerar efusões pequenas, frequentemente hemorrágicas e com características de exsudato.

Alternativa A: INCORRETA. Insuficiência cardíaca congestiva geralmente causa derrame pleural transudativo por aumento da pressão hidrostática capilar; o líquido é claro, com baixa proteína e LDH. O detalhe prático é que, após uso de diuréticos, o líquido pode preencher critérios de Light e parecer exsudato (pseudoexsudato) — por isso usa-se o gradiente albumina sérico-pleural para confirmar que continua sendo transudato. De forma geral, não associe ICC a exsudato como primeira hipótese.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome nefrótica leva a hipoalbuminemia e queda da pressão oncótica capilar, produzindo derrames pleurais transudativos. O mecanismo é sistêmico (perda de proteínas pela urina), não inflamatório, portanto caracteriza transudato na grande maioria dos casos.

Alternativa C: CORRETA. Tromboembolismo pulmonar pode provocar derrame pleural exsudativo: o infarto pulmonar e a reação inflamatória pleural aumentam a permeabilidade capilar e promovem extravasamento de proteínas, além de frequentemente haver sangue no líquido. Clinicamente costuma ser pequeno, associado a dor pleurítica e dispneia; o líquido costuma preencher os critérios de Light, confirmando exsudato.

Alternativa D: INCORRETA. Enteropatia perdedora de proteínas causa hipoalbuminemia importante e, como consequência, diminuição da pressão oncótica — mecanismo típico de transudato. Não é causa habitual de exsudato, salvo complicações secundárias inflamatórias ou infecciosas.

Alternativa E: INCORRETA. Cirrose hepática costuma provocar derrame pleural transudativo (o chamado hydrothorax hepático), mais frequentemente à direita, por passagem de líquido ascítico pelo diafragma. Exsudato na cirrose só ocorre se houver infecção pleural (empisema bacteriano espontâneo) ou outra complicação inflamatória/maligna.

Resposta: Alternativa C