Dica do autor: Febre em paciente neutropênico (contagem de neutrófilos < 500/mm3 ou contagem predizendo queda para < 500 nas próximas 48h) é emergência: risco de sepse fulminante e mortalidade por infecções bacterianas rápidas. O pulo do gato é não perder tempo — sangue para hemocultura e início de antibiótico ativo contra bacilos gram-negativos e Pseudomonas dentro de 60 minutos. Antipseudomonas de amplo espectro (cefepime, piperacilina-tazobactam, meropenem/imipenem) é a base. A cobertura empírica para gram-positivos (ex.: vancomicina) não é rotineira, mas deve ser acrescentada se houver sinais/locais sugestivos de infecção por cocos gram-positivos (cateter infectado, pele/tecido moles, pneumonia, colonização conhecida por MRSA) ou sinais de instabilidade hemodinâmica. Mucosite oral importante aumenta o risco de bacteremia por estreptococos do grupo viridans; portanto, mucosite extensa com quadro sistêmico suspeito justifica ampliar para gram-positivos até que culturas/esclarecimento clínico sejam obtidos. Além disso, avaliação da gravidade (ex.: escore MASCC) ajuda a decidir manejo ambulatorial versus internação, mas neste caso há critérios de alto risco (neutropenia grave, mucosite, febre, taquicardia), logo internação e terapia intravenosa imediata são o caminho. Lembre-se de colher amostras (hemoculturas periféricas e de qualquer cateter), rever uso prévio de antibióticos/profilaxia e ajustar doses por função renal; considerar G-CSF em situações de risco aumentado de complicações ou neutropenia prolongada.

Alternativa A: INCORRETA. Esperar avaliação oncológica é uma conduta passiva e perigosa: febre + neutropenia grave é emergência e requer antibiótico empírico imediato — idealmente dentro de 1 hora. A equipe oncológica deve ser comunicada, claro, mas não pode atrasar o início do tratamento antimicrobiano.

Alternativa B: INCORRETA. Fluconazol não é tratamento empírico inicial para febre em neutropenia. Antifúngicos entram como terapia empírica ou preemptiva quando a febre persiste por vários dias apesar de cobertura antibacteriana, ou diante de sinais sugestivos de micoses invasivas. Aqui, a prioridade é cobertura antibacteriana IV antipseudomonas e avaliação para gram-positivos.

Alternativa C: INCORRETA. Liberar para casa com levofloxacino só é aceitável em pacientes de baixo risco (MASCC alto, neutropenia previsivelmente curta, sem comorbidades, estabilidade clínica). Esta paciente tem neutropenia profunda (ANC <500), mucosite significativa, taquicardia e quimioterapia citotóxica recente — é alta probabilidade de complicação; necessita internação e ATB IV.

Alternativa D: INCORRETA. Cefepime IV é, sim, uma excelente escolha inicial empírica antipseudomônica e poderia ser suficiente em muitos casos. No entanto, dadas as mucosas orais lesionadas (mucosite) com provável fonte de estreptococos do grupo viridans e os sinais sistêmicos (taquicardia, mal-estar), recomenda-se ampliar desde o início para incluir cotas mais seguras contra cocos gram-positivos até esclarecimento microbiológico. Ou seja: cefepime é obrigatório, mas neste cenário a monoterapia pode deixar de cobrir patógenos gram-positivos importantes.

Alternativa E: CORRETA. Vancomicina associada a uma cefalosporina de 4ª geração (cefepime) ou a um carbapenêmico cobre tanto os bacilos gram-negativos, incluindo Pseudomonas, quanto os cocos gram-positivos resistentes (MRSA/estreptococos). Na prática, para esta paciente com neutropenia profunda, febre e mucosite oral significativa — situação de alto risco para bacteremia por estreptococos e possível septicemia — iniciar vancomicina + antipseudomonas IV é a conduta mais prudente até culturas e reavaliação. Ajuste de doses por função renal, coleta de hemoculturas antes da primeira dose e monitorização estreita são mandatórios; a de-escalada é feita conforme resultado microbiológico e evolução clínica.

Resposta: Alternativa E