Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender o teste de progesterona (progestin challenge): quando você dá um progestágeno por alguns dias e a paciente sangra após a suspensão, isso mostra que o endométrio estava previamente estimulado por estrogênio suficiente e que a via de saída está pérvia — ou seja, o útero tem tecido endometrial responsivo e não há obstrução. Esse padrão é típico de anovulação crônica: ovários estão produzindo estrogênio de forma intermitente (ou contínua), provocando proliferação endometrial sem a luteinização adequada; quando se administra progestágeno e depois interrompe, ocorre a hemorragia por perda do suporte progestacional. Por outro lado, ausência de sangramento após o teste sugere pouca ou nenhuma estimulação estrogênica (hipogonadismo hipogonadotrófico, menopausa precoce, anorexia severa) ou perda de cavidade uterina funcional (sinequias/Asherman) ou gravidez, dependendo do contexto clínico. No fim das contas, bater o olho e saber: sangramento de retirada positivo = presença de estrogênio + saída normal → pensa em anovulação.

Alternativa A: CORRETA. Anovulação é a explicação clássica quando há sangramento após teste com progestágeno. Na anovulação há exposição estrogênica sem luteal adequada, o endométrio prolifera e fica instável; a administração de medroxiprogesterona promove a secretivação e, ao interromper, ocorre sangramento de retirada. Clínicas com ciclos irregulares ou amenorreia recente e teste de progestina positivo apontam para anovulação como causa mais provável.

Alternativa B: INCORRETA. Anorexia (síndrome da amenorreia hipotalâmica) causa queda do GnRH e, consequentemente, baixos níveis de estrógeno. Nessas pacientes o endométrio não é adequadamente estimulado; por isso, após o teste com progestágeno geralmente NÃO ocorre sangramento de retirada. Assim, embora a paciente aparente emagrecida, o fato de ter sangramento uma semana após medroxiprogesterona torna a anorexia uma causa pouco provável para esse quadro.

Alternativa C: INCORRETA. Sinéquias uterinas (síndrome de Asherman) causam obstrução ou perda de cavidade endometrial funcional; mesmo que o endométrio responda hormonalmente, o sangramento pode estar impedido por aderências ou cavidade comprometida. Portanto, com sinequias não esperaríamos sangramento de retirada tão nítido após progestágeno. O exame ginecológico normal e o sangramento após o teste também afastam fortemente essa hipótese.

Alternativa D: INCORRETA. Gravidez incipiente não costuma apresentar sangramento de retirada após administração de progestágeno; além disso, durante a gestação a administração de progestágenos não provoca esse tipo de hemorragia esperada. Se houvesse suspeita de gravidez, o primeiro passo seria descartar com teste de beta-hCG antes de qualquer teste hormonal. Assim, gravidez é improvável frente ao sangramento de retirada observado.

Resposta: Alternativa A