Dica do autor: O ponto central aqui é bater o olho e saber que, na urolitíase, o tamanho da pedra e sua dureza (medida em UH) determinam a melhor estratégia. Pedras maiores que 2 cm — especialmente localizadas na pelve renal — têm altas chances de permanecerem e exigir múltiplos procedimentos se tratadas com técnicas pouco invasivas. Além disso, UH acima de ~1.000 indica cálculo mais denso e resistente à fragmentação por ondas de choque. A nefrolitotomia percutânea (PCNL) é a abordagem que permite acesso direto ao sistema coletor, fragmentação eficaz e extração maciça de fragmentos, garantindo maiores taxas de pedra-livre em pedras grandes. Técnicas abertas ou anatróficas são hoje exceção, e a litotripsia extracorpórea tem rendimento reduzido quando a pedra é grande e de alta densidade. Laparoscopia pode ter papel em cenários selecionados (anatomia favorável, expertise local), mas não é a primeira escolha para um cálculo renal intrapélvico de 3 cm e 1.120 UH. O pulo do gato: >2 cm = PCNL na maioria dos casos; UH alto reforça que ESWL é uma escolha pouco eficaz.

Alternativa A: INCORRETA. A pielolitotomia aberta foi muito usada no passado, mas hoje é reservada para situações excepcionais: falha de técnicas menos invasivas, anatomia muito desfavorável ou ausência de centro com opção percutânea/laparoscópica. Para um único cálculo de pelve renal de 3 cm, a via aberta é desproporcional — maior morbidade e tempo de recuperação sem benefício claro em comparação à PCNL.

Alternativa B: INCORRETA. A litotripsia extracorpórea por ondas de choque é eficaz para pedras pequenas a médias (geralmente ≤20 mm) e para cálculos com baixa-média densidade em UH. Uma pedra de 3 cm tem baixa chance de ficar pedra-livre após ESWL e frequentemente precisa de sessões múltiplas e procedimentos adjuvantes. Além disso, UH de 1.120 indica cálculo denso, pouco fragmentável, reduzindo ainda mais a eficácia da ESWL.

Alternativa C: INCORRETA. A pielolitotomia laparoscópica pode ser útil em casos selecionados — por exemplo, cálculo único volumoso confinado à pelve renal com necessidade concomitante de correção anatômica — mas exige centro com experiência. Para a maioria dos pacientes com cálculo de 3 cm e UH elevado, a PCNL oferece maior eficácia, menor tempo operatório e menor taxa de conversão comparada à laparoscopia. Portanto não é a primeira opção rotineira.

Alternativa D: INCORRETA. A nefrolitotomia anatrófica é uma técnica cirúrgica específica, historicamente usada para pedras coraliformes complexas; envolve corte anátomo-funcional do rim e não é indicada como primeira linha para um único cálculo de pelve renal de 3 cm. Tem morbidade cirúrgica elevada e foi praticamente substituída por abordagens percutâneas em centros especializados.

Alternativa E: CORRETA. A nefrolitotomia percutânea é a escolha mais apropriada: indicada para cálculos >2 cm, permite fragmentação direta (com litotriptores ultrassônicos, pneumáticos ou laser) e extração de fragmentos, resulta em maiores taxas de pedra-livre com menor necessidade de procedimentos complementares. No caso descrito (3 cm, 1.120 UH), a PCNL maximiza a eficácia terapêutica e minimiza repetições de tratamento.

Resposta: Alternativa E