Dica do autor: Quilotórax é o acúmulo de quilo — fluido linfático rico em triglicerídeos provenientes do intestino — na cavidade pleural, habitualmente por obstrução, ruptura ou invasão do ducto torácico. Clinicamente, o pulo do gato é lembrar que a maioria dos casos malignos não decorre de tumores primários pulmonares, mas sim de doenças linfoproliferativas que comprimem ou invadem o ducto torácico (especialmente linfomas de grande volume mediastinal). No líquido pleural, o achado típico é aspecto leitoso (nem sempre presente), triglicerídeos geralmente >110 mg/dL e presença de quilomícrons; citologicamente há predomínio linfocitário. O manejo inicial combina drenagem e medidas nutricionais (jejum, nutrição parenteral ou dieta com triglicerídeos de cadeia média) e, quando indicado, tratamento definitivo da causa (quimioterapia no linfoma, embolização ou ligadura do ducto torácico). Fique ligado: na investigação etiológica, pesquise linfonodos mediastinais volumosos e História de neoplasia linfoide — isso bate o olho e você já desconfiará de linfoma.

Alternativa A: INCORRETA. Carcinoma epidermoide (espinocelular) de pulmão pode invadir estruturas mediastinais, mas raramente causa quilotórax como manifestação inicial. Tumores escamosos tendem a produzir derrames por pleurite neoplásica ou obstrução linfática local, não especificamente por produção de quilo. Portanto, embora possível em casos avançados, não é a condição maligna mais comumente associada.

Alternativa B: INCORRETA. Mesotelioma pleural provoca derrame pleural neoplásico frequente, geralmente serossanguinolento e com células malignas no líquido; entretanto, mesotelioma raramente gera quilotórax por comprometimento do ducto torácico. É uma causa muito menos associada ao quilo do que doenças linfoproliferativas.

Alternativa C: INCORRETA. "Adenocarcinoma de pequenas células" é uma nomenclatura incomum (pequenas células é sinônimo de carcinoma de pequenas células), e, em qualquer caso, carcinomas pulmonares podem ocasionar derrame maligno ou obstrução linfática, mas não são a principal causa neoplásica de quilotórax. Pequeno porte celular ou adenocarcinoma raramente provocam o padrão característico de quilotórax por compressão do ducto torácico como fazem linfomas mediastinais volumosos.

Alternativa D: CORRETA. Linfoma é a neoplasia maligna mais classicamente associada ao quilotórax. O mecanismo clássico é compressão ou invasão do ducto torácico por linfonodos mediastinais aumentados ou pelo próprio tecido tumoral, levando ao extravasamento de quilo para a cavidade pleural. Tanto linfoma não-Hodgkin quanto Hodgkin podem provocar isso, sendo o linfoma não-Hodgkin o responsável por grande parte dos casos malignos.

Alternativa E: INCORRETA. Carcinoma bronquioloalveolar (atual categoria de adenocarcinoma in situ/padrão lepidóide) pode gerar derrame pleural maligno, mas é uma causa rara de quilotórax. A presença de quilo sugere mais fortemente um processo linfático/maligno mediastinal do que um adenocarcinoma periférico do parênquima.

Resposta: Alternativa D