Dica do autor: Depois de uma ressecção pulmonar com dreno pleural, o pulo do gato é sempre lembrar que qualquer entrada anômala de ar ou obstrução do sistema de drenagem vai se manifestar rápido e dramaticamente no tecido subcutâneo. O ar que vaza do parênquima, de uma fístula broncopleural ou de um pneumotórax, seguirá o caminho de menor resistência: se o dreno estiver clivado, obstruído ou desconectado, o ar vai se espalhar pelos planos subcutâneos do tórax, pescoço e face, causando aumento de volume, crepitação ao toque e até oclusão palpebral. Clinicamente isso dá disfonia e, se for muito volumoso, compressão das vias aéreas. A prioridade imediata é simples e direta: checar a permeabilidade e a montagem do sistema de drenagem — ver se houve clampeamento acidental, dobramento do tubo, obstrução por sangue/coágulo, desconexão ou falha do selo d’água/aspiração. Só depois, se persistir o problema ou houver instabilidade hemodinâmica/respiratória, pensar em medidas invasivas (reabertura do dreno, colocação de novo dreno, descompressão torácica, intubação, etc.). Bater o olho e saber: obstrução do dreno causa enfisema subcutâneo maciço; pneumotórax hipertensivo se manifesta com choque e dispneia grave; SVC não dá crepitação.

Alternativa A: INCORRETA. Pneumotórax espontâneo pode causar enfisema subcutâneo secundariamente, mas o quadro pós‑operatório imediato com crepitação difusa e instalação súbita aponta mais para problema no sistema de drenagem do que para um pneumotórax “espontâneo”. Além disso, a conduta proposta (drenagem no 2º espaço intercostal esquerdo) é a manobra clássica de punção/toracostomia para pneumotórax tensivo, não para um pneumotórax comum ou para o manejo inicial de enfisema subcutâneo por dreno obstruído. Neste cenário, primeiro verifica‑se o dreno e o circuito.

Alternativa B: INCORRETA. Pneumotórax hipertensivo exige descompressão imediata, mas vem acompanhado de instabilidade: hipotensão, taquicardia exibida como compensação, distensão jugular, hipoxemia grave e possível desvio traqueal. Aqui o paciente está relativamente estável hemodinamicamente e com SpO2 preservada, e o sinal-chave de crepitação (enfisema subcutâneo) sugere obstrução do dreno. Portanto, a descompressão torácica de urgência não é a primeira providência.

Alternativa C: INCORRETA. Fístula broncopleural é uma complicação pós‑toracotomia que explica vazamento de ar contínuo e enfisema subcutâneo, mas o passo diagnóstico inicial não é mandar direto para tomografia. Antes de investir em imagem, a atitude imediata é checar o sistema de drenagem — muitas vezes o problema é mecânico (clampeamento, kink, obstrução) e é resolvido instantaneamente sem TC. TC pode ser útil depois, se o vazamento permanecer e for preciso localizar a fístula.

Alternativa D: CORRETA. Clampeamento inadvertido do(s) dreno(s) de tórax é a causa mais provável diante do quadro: instalação súbita de aumento de volume de face e tórax com crepitação, sem choque nem grande hipoxemia. A primeira e imediata providência é verificar a permeabilidade de todo o sistema de drenagem — desconectar clamp, inspecionar por dobras, trocar conexões, checar o selo d’água e a sucção. Se isso não resolver ou se houver instabilidade, então avançar para reposicionamento do dreno ou nova toracostomia.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome da veia cava superior causa edema e congestão venosa de face, pescoço e membros superiores, mas não cursa com crepitação subcutânea. É um processo geralmente subagudo ou crônico, relacionado a compressão trombótica/neoplásica, e o tratamento por angiografia e stent só é considerado após investigação diagnóstica; não é a primeira hipótese nem a primeira ação em um pós‑operatório imediato com crepitação.

Resposta: Alternativa D