Dica do autor: Quando o paciente chega com dor abdominal aguda, o pulo do gato é lembrar que nem sempre o que dói muito vai ter exame físico exuberante — e vice‑versa. Na isquemia intestinal aguda, por exemplo, a dor costuma ser extremamente intensa, desproporcional ao achado no abdome: o paciente relata dor em escala alta e, ao exame, o abdome pode estar calmo, flácido, sem sinais peritoneais até que a isquemia evolua para necrose e perfuração. Já quadros com peritonite franca (perfuração, peritonite bacteriana) cursam com defesa, rigidez e dor à descompressão brusca. Oclusões intestinais geralmente apresentam distensão abdominal, ruídos hidroaéreos aumentados e de timbre metálico no início, e peristalse visível (ondas de Kussmaul) quando há obstrução alta e intensa; entretanto, sinais variam com o tempo. Colangite costuma se apresentar com febre, icterícia e dor em HD (triade de Charcot) e pode cursar com sensibilidade em hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo, mas não tipicamente com rebote. Disenteria traz dor cólica, tenesmo e eliminação de sangue/muco — quadro mais de cólica intestinal e irritação rectal do que sinais de obstrução ou isquemia aguda. No fim das contas, o exame precisa ser correlacionado com a história temporal e sinais sistêmicos para não cair em cilada.

Alternativa A: INCORRETA. "Ondas de Kussmaul / Disenteria aguda." Ondas de Kussmaul são ondas visíveis ou palpáveis de peristalse abdominal que podem ocorrer em obstrução intestinal alta intensa — são bem distintas do quadro de disenteria, que é caracterizado por diarreia com sangue e muco, tenesmo e cólica. Na disenteria o exame costuma mostrar dolorimento à palpação abdominal e sensibilidade retal/tenesmo, não necessariamente peristalse exposta como nas obstruções.

Alternativa B: INCORRETA. "Percussão abdominal dolorosa / Suboclusão jejunal." Na suboclusão/obstrução intestinal o achado clássico é distensão abdominal, timpanismo à percussão e ruídos hidroaéreos aumentados e de alto timbre nas fases iniciais; a percussão não é o sinal mais específico e a dor à percussão isolada não caracteriza suboclusão. Além disso, suboclusões podem cursar com dor difusa, vômitos e constipação, mas "percussão dolorosa" é mais sugestiva de irritação peritoneal localizada do que de uma suboclusão jejunal simples.

Alternativa C: INCORRETA. "Descompressão brusca positiva / Colangite aguda." Sinal de descompressão (rebote) indica peritonite e irritação peritoneal, típico de perfuração intestinal ou peritonite difusa. Colangite aguda provoca dor em hipocôndrio direito, febre e icterícia (triade de Charcot) e pode aumentar a sensibilidade local, mas não costuma provocar rebote a menos que haja complicação com peritonite ou abscesso subcapsular. O achado de rebote não é característico nem sensível para colangite isolada.

Alternativa D: INCORRETA. "Ruídos hidroaéreos de timbre metálico / Perfuração intestinal por citomegalovírus." Ruídos hidroaéreos de timbre metálico (tinkling) são clássicos de obstrução intestinal ativa — no caso de perfuração há geralmente peritonite com ausculta diminuída ou ausente e timpanismo difuso, não ruídos metálicos. Perfuração por CMV (evento raro, geralmente em imunossuprimidos) levaria ao quadro de peritonite, defesa e sinais sistêmicos; associar ruídos metálicos a perfuração por CMV é incorreto do ponto de vista clínico.

Alternativa E: CORRETA. "Dor intensa, com abdome flácido / Isquemia intestinal sem necrose." Este é o casamento clássico: a isquemia mesentérica aguda causa dor abdominal súbita e desproporcional ao exame, pelo fato de a lesão inicial ser isquêmica sem ainda ter provocado inflamação peritoneal. O abdome pode estar flácido, sem rigidez ou defesa, até que a isquemia progrida para estrangulamento e necrose, quando aí sim surgem sinais de peritonite (defesa, rebote, febre, leucocitose). Saber identificar essa discrepância entre dor intensa e exame pouco exuberante é chave para suspeitar e investigar isquemia intestinal précocemente.

Resposta: Alternativa E