Dica do autor: Em leucemia linfoblástica aguda (LLA) infantil o prognóstico está fortemente relacionado ao perfil citogenético/molecular. O pulo do gato é saber quais alterações realmente conferem risco aumentado e quais trazem melhor resposta ao tratamento. Hipodiploidia (especialmente near‑haploidia e low‑hypodiploidy) é classicamente marcador de pior desfecho, com altas taxas de recidiva e necessidade de intensificação terapêutica. O cromossomo Filadélfia (BCR‑ABL1) também históricamente confere prognóstico desfavorável, embora a chegada dos inibidores de tirosina quinase tenha mudado o manejo, não eliminando o risco inerente. Rearranjos envolvendo MLL (por exemplo, t(4;11) → KMT2A‑AF4) em lactentes e crianças pequenas estão entre os mais agressivos e resistentes, associando‑se a alta mortalidade. Em contrapartida, hiperdiploidia (geralmente >50 cromossomos) e fusões ETV6‑RUNX1 (TEL‑AML1) são, no geral, marcadores de bom prognóstico. Saber bater o olho nessas três categorias ajuda a estratificar risco e decidir intensificação e indicação de transplante.

Alternativa A: INCORRETA. Traz hiperdiploidia, cromossomo Filadélfia e t(4;11). A presença de BCR‑ABL1 (Filadélfia) e t(4;11) são de pior prognóstico; porém a hiperdiploidia (>50) é, na prática, fator favorável na LLA infantil. Misturar uma anomalia prognóstica boa com duas ruins torna a alternativa imprecisa para a pergunta que pede as alterações de pior prognóstico.

Alternativa B: INCORRETA. Apresenta hipodiploidia e cromossomo Filadélfia, que são realmente maus prognósticos, mas inclui t(15;17), que não é característica de LLA: t(15;17) define leucemia promielocítica (APL, subcategoria de LMA) e tem manejo e prognóstico distintos (altamente sensível a ATRA/arsênico). Portanto a alternativa mistura alterações de hemopatias diferentes, sendo equivocada.

Alternativa C: INCORRETA. Reúne hiperdiploidia, cromossomo Filadélfia e t(15;17). Como já dito, hiperdiploidia é fator favorável na LLA, e t(15;17) é achado de LMA/APL, não de LLA. A presença do Filadélfia é adversa, mas a combinação global não corresponde às alterações de pior prognóstico em LLA infantil.

Alternativa D: CORRETA. Reúne hipodiploidia, cromossomo Filadélfia (BCR‑ABL1) e t(4;11) (MLL‑AF4), que são precisamente as alterações citogenéticas associadas aos piores desfechos na LLA pediátrica. Hipodiploidia (especialmente near‑haploidia/low‑hypodiploidy) e rearranjos de KMT2A/MLL em lactentes têm alta taxa de recidiva; BCR‑ABL1 confere risco aumentado apesar dos avanços com inibidores de tirosina quinase, exigindo terapia mais intensiva e, em muitos casos, transplante alogênico.

Alternativa E: INCORRETA. Traz hipodiploidia (correto como mau prognóstico) mas associa isso a rearranjos TEL/AML1 (ETV6‑RUNX1), que na verdade é marcador de bom prognóstico na LLA infantil, com alta sobrevida em esquemas modernos. Logo, a combinação apresentada não corresponde ao conjunto das piores alterações.

Resposta: Alternativa D