Dica do autor: O tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca crônica com fração de ejeção reduzida tem fundamentos claros: aliviar sintomas e congestão, reduzir hospitalizações e diminuir mortalidade. Hoje a base é o bloqueio neuro-hormonal (inibidores da enzima conversora de angiotensina ou ARNI, bloqueadores dos receptores da angiotensina, betabloqueadores e antagonistas dos receptores de mineralocorticoides), além de diuréticos para controle da sobrecarga de volume e medicamentos adjuvantes quando necessário (como digoxina para controle sintomático/controle de resposta ventricular na fibrilação atrial). Cada droga tem indicação precisa — por exemplo, betabloqueadores específicos mostraram benefício em disfunção sistólica; espironolactona reduz eventos em pacientes sintomáticos mais graves; e combinações vasodilatadoras têm papel em subgrupos (ex.: pacientes afrodescendentes sintomáticos apesar de terapêutica otimizada). Fique ligado: a digoxina não é panaceia — não melhora sobrevida e tem janela terapêutica estreita; usa‑se em pacientes selecionados com fração de ejeção reduzida ou para controle de frequência na fibrilação atrial, sempre com cautela à função renal e potássio.

Alternativa A: CORRETA. Bisoprolol, carvedilol e metoprolol (na formulação de liberação prolongada/succinato) são os betabloqueadores com maior evidência de redução de mortalidade e internações em pacientes com insuficiência cardíaca e disfunção sistólica (fração de ejeção reduzida). O pulo do gato é usar a dose alvo comprovada nos estudos, sempre chegando à dose máxima tolerada de forma gradual e monitorando bradicardia, hipotensão e sinais de piora aguda.

Alternativa B: CORRETA. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) são indicados tanto na disfunção ventricular esquerda assintomática quanto na sintomática, porque retardam a progressão do remodelamento, reduzem hospitalizações e mortalidade. Em pacientes sintomáticos que permanecem com sintomas apesar de terapia otimizada, estratégias com ARNI podem substituir o IECA/ARA em situação apropriada. Atenção a hipotensão, função renal e potássio ao iniciar ou aumentar doses.

Alternativa C: CORRETA. Espironolactona (ou eplerenona) está indicada em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática associada a disfunção sistólica, especialmente classes funcionais mais avançadas (III–IV) que já recebem tratamento padrão; estudos clássicos demonstraram redução da mortalidade e de hospitalizações. Importante monitorar creatinina e potássio por risco de hiperpotassemia, e evitar em insuficiência renal grave.

Alternativa D: CORRETA. A combinação de hidralazina com nitrato (por exemplo, isossorbida dinitrato) pode ser usada como aditivo em pacientes afrodescendentes com insuficiência cardíaca sintomática (classes III–IV) que permanecem sintomáticos apesar de terapia otimizada, tendo demonstrado benefício em redução de mortalidade nesse subgrupo. Também é alternativa útil para pacientes que não toleram IECA/ARB/ARNI. Atenção a efeitos colaterais como cefaleia e hipotensão.

Alternativa E: INCORRETA. O erro aqui é o limiar e a interpretação do papel da digoxina. Digoxina é considerada em pacientes com fração de ejeção reduzida (tipicamente definida como ≤40% — ou seja, claramente reduzida), especialmente se persistem sintomas apesar da terapia otimizada, e também para controle de frequência na fibrilação atrial. Não existe indicação geral para uso quando a FEVE é <60% (essa cut‑off é muito alta e incluiria muitas pessoas sem disfunção sistólica significativa). Além disso, digoxina não reduz mortalidade; reduz hospitalizações por insuficiência cardíaca em pacientes selecionados e tem janela terapêutica estreita, com risco aumentado de toxicidade em insuficiência renal, hipocalemia ou interações medicamentosas.

Resposta: Alternativa E