Dica do autor: Acidose metabólica é classificada em dois grupos práticos: com aumento do ânion-gap (AG elevado) e com AG normal (também chamada de acidose hiperclorêmica). O AG é calculado de forma simples como Na+ - (Cl- + HCO3-); valores de referência ficam em torno de 8–12 mEq/L quando não se inclui o K+. O pulo do gato para diferenciar os dois padrões é entender a origem da queda do bicarbonato: se ele cai porque houve acúmulo de ácidos não mensuráveis (lactato, corpos cetônicos, ácidos tóxicos), o AG sobe; se ele cai por perda direta de bicarbonato com retenção de cloreto (ou reposição com NaCl), o AG permanece próximo do normal e o cloreto aumenta — daí o nome “hiperclorêmica”. Exemplos clássicos de AG elevado: acidose láctica, cetoacidose diabética, insuficiência renal/uremia e intoxicações por metanol/etilenoglicol/salicilato (entre outros). Exemplos de AG normal: diarreia (perda enteral de HCO3-), acidose tubular renal (principalmente tipos 1 e 2), fistulas entéricas, e acidose pós-transfusão/infusão de soluções cristaloides ricas em Cl-. Lembre-se também de corrigir o AG para a albumina em pacientes hipoalbuminêmicos, pois a albumina é um ânion não mensurado importante; porém, em prova o atalho é bater o olho: HAGMA = intoxicação, lactato, cetoacidose; hiperclorêmica/AG normal = diarreia e RTA.

Alternativa A: INCORRETA. Na cetoacidose diabética há acúmulo de corpos cetônicos (beta-hidroxibutirato, acetoacetato) que são ânions não mensurados — isso reduz o HCO3- e aumenta o AG. Ou seja, caracteriza-se por acidose metabólica com ânion-gap aumentado, não normal.

Alternativa B: INCORRETA. A intoxicação por salicilatos causa, classicamente, uma combinação de alcalose respiratória e acidose metabólica de alto AG; os salicilatos e seus efeitos metabólicos geram ânions não mensurados e, portanto, elevam o AG. Não é o padrão de AG normal.

Alternativa C: CORRETA. Na diarreia há perda intestinal de bicarbonato. O rim mantém a eletroneutralidade aumentando a reabsorção de Na+ acompanhada de Cl- (ou seja, há hipercloremia compensatória), levando a uma acidose metabólica com ânion-gap normal (hiperclorêmica). Esse é o exemplo clássico que se espera reconhecer na prova — bater o olho: perda de HCO3 pela via gastrointestinal = AG normal.

Alternativa D: INCORRETA. Acidose láctica é prototípica de acidose metabólica com AG aumentado, pois o lactato é um ânion não mensurado que faz subir o AG. Situações de choque, hipóxia tecidual, sepse e intoxicações que geram lactato apresentam HAGMA.

Alternativa E: INCORRETA. A intoxicação por metanol leva à formação de ácido fórmico, um ânion não mensurado que aumenta o AG; além disso cursa com quadro neurológico/visual característico. Portanto é causa de acidose metabólica com aumento do AG, não com AG normal.

Resposta: Alternativa C