Dica do autor: Na prática clínica o grande desafio é distinguir derrame pleural transudativo de exsudativo, porque isso orienta investigação e manejo. O pilar são os critérios de Light (relação proteína pleural/serum >0,5; proteína pleural >3 g/dL; LDH pleural >2/3 do limite superior sérico), mas sempre lembrando das armadilhas: pacientes com insuficiência cardíaca submetidos a diuréticos podem apresentar concentração proteica no líquido e simular exsudato; por outro lado, alguns exsudatos iniciais podem ter valores limítrofes. Além disso, a morfologia celular dá pistas: predomínio de polimorfonucleares sugere processo agudo como parapneumônico ou pancreatite aguda; predomínio linfocitário aponta mais para tuberculose e alguns tumores; presença de altos níveis de amilase faz pensar em pancreatite ou perfuração esofágica; e níveis elevados de adenosina desaminase (ADA) costumam orientar fortemente para tuberculose pleural. Saber essas associações, e quando pedir exames adicionais (culturas, citologia, dosagem de amilase, ADA), é o pulo do gato para não perder diagnósticos tratáveis rapidamente.

Alternativa A: CORRETA. Embora a insuficiência cardíaca clássica gere derrame transudativo, pacientes crônicos tratados com diuréticos podem ter aumento da concentração protéica no espaço pleural e cumprir um dos critérios de Light (proteína pleural >3 g/dL), tornando o líquido aparentemente mais protéico. Na prática, isso é conhecido — o tratamento diurético pode transformar um transudato em um “pseudoexsudato”. Por isso, em suspeita de IC, é útil correlacionar com achados clínicos, ecocardiograma e albumina/funcão renal, e, quando há dúvida, usar relação proteína/serum ou reavaliar após ajuste terapêutico.

Alternativa B: INCORRETA. O derrame pleural da tuberculose é tipicamente um exsudato, com proteínas elevadas e predomínio linfocitário, não um transudato. Pode ocasionalmente apresentar coloração amarronzada ou levemente sanguinolenta, mas a característica marcante é o exsudato com ADA alta e celularidade linfocitária; portanto afirmar que é transudato é equivocado.

Alternativa C: INCORRETA. Derrame pleural relacionado à pancreatite costuma ser exsudativo, não transudativo, e frequentemente contém amilase pleural muito elevada — geralmente maior que a sérica — e predomínio inflamatório (polimorfonucleares em fases iniciais). A parte da amilase está correta, mas classificar como transudato está errada, por isso a alternativa é incorreta.

Alternativa D: INCORRETA. Níveis elevados de adenosina desaminase (>≈40 U/L) são fortemente sugestivos de tuberculose pleural, não de derrame parapneumônico não complicado. Lisozima também costuma estar aumentada em derrames tuberculosos. Derrame parapneumônico costuma apresentar pH e glicose rebaixados quando complicado, predomínio de polimorfonucleares e, em empyema, aspecto purulento; ADA não é marcador típico de parapneumônico não complicado.

Resposta: Alternativa A