Dica do autor: O tratamento inicial da tuberculose pulmonar visa reduzir a carga bacilar rapidamente, prevenir morte e diminuir a emergência de resistência. O núcleo bactericida clássico é formado por rifampicina, isoniazida e pirazinamida: a isoniazida age bastante nas formas extracelulares em multiplicação ativa, a rifampicina tem potente ação bactericida e reduz reserva bacilar, e a pirazinamida é ativa em ambientes ácidos, atingindo bacilos “lentos” dentro de macrófagos e cavidades. A associação de drogas com diferentes alvos e cinéticas é o pulo do gato — evita seleção de resistentes e permite esquema curto (6 meses na maioria dos casos: fase intensiva e fase de continuação). Fique ligado: em locais com risco aumentado de resistência à isoniazida, ou quando a susceptibilidade é desconhecida, costuma-se acrescentar etambutol na fase intensiva, formando o esquema com quatro fármacos; ainda assim, o trio R+H+Z representa o núcleo bactericida tradicional e é frequentemente cobrado em provas.

Alternativa A: CORRETA. Rifampicina + isoniazida + pirazinamida compõem o núcleo bactericida da fase intensiva. Cada droga tem papel complementar (isoniazida ação precoce, rifampicina ação potente e pirazinamida em pH ácido), e a combinação reduz rapidamente a carga bacilar e o risco de resistência. Na prática, como observação clínica importante, pode-se acrescentar etambutol quando há suspeita de resistência ou em áreas de alta prevalência de resistência à isoniazida, mas a alternativa A reflete o esquema clássico exigido pelas provas.

Alternativa B: INCORRETA. Rifampicina + isoniazida + estreptomicina substitui a pirazinamida por um aminoglicosídeo injetável — historicamente a estreptomicina já foi usada, mas hoje não é parte rotineira do esquema inicial devido à necessidade de administração parenteral, toxicidade (ototoxicidade, nefrotoxicidade) e maior chance de resistência. A estreptomicina é reservada para situações específicas ou como droga de segunda linha, não sendo alternativa padrão à pirazinamida na fase inicial em pacientes de rotina.

Alternativa C: INCORRETA. Isoniazida + etionamida + estreptomicina reúne fármacos de segunda linha (etionamida e estreptomicina) com toxicidade elevada e menor eficácia comparada ao esquema padrão. Falta aqui a rifampicina, que é peça-chave na redução da carga bacilar e na abreviação do tratamento. Esse arranjo não é utilizado como terapia inicial padrão.

Alternativa D: INCORRETA. Ciprofloxacina + etionamida + etambutol mistura uma fluoroquinolona e uma droga de segunda linha com etambutol. Fluoroquinolonas são reservadas para formas resistentes (MDR-TB) ou quando há intolerância/contraindicação às drogas de primeira linha; não são esquema inicial rotineiro. Além disso falta isoniazida e rifampicina, as âncoras do tratamento inicial.

Alternativa E: INCORRETA. Amoxicilina + claritromicina + isoniazida mistura antibióticos usados para outras infecções respiratórias com apenas uma droga ativa clássica contra Mycobacterium tuberculosis (isoniazida). Nem amoxicilina nem claritromicina têm papel no esquema inicial da tuberculose pulmonar; esse arranjo é insuficiente e inadequado.

Resposta: Alternativa A