Dica do autor: Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) o objetivo terapêutico é reduzir mortalidade, internações e sintomas. Há classes com benefício comprovado em sobrevida: inibidores da enzima conversora (IECA) — ex.: ramipril, enalapril, lisinopril — demonstram redução de mortalidade e são pilar terapêutico; bloqueadores beta com provas robustas são apenas os estudados em grandes ensaios: bisoprolol, carvedilol e metoprolol succinato (atenção: o succinato é a formulação que mostrou benefício); antagonistas dos receptores mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona) reduzem mortalidade em pacientes selecionados; além disso, novas drogas como os inibidores de SGLT2 e a dupla neprilisina-inibidor de RAAS (sacubitril/valsartan) também mostraram redução de eventos e mortalidade em ICFEr em diretrizes recentes. Por outro lado, fármacos como digoxina e nitratos isolados aliviam sintomas ou reduzem internações, mas não têm efeito consistente sobre a sobrevida; atenolol e metoprolol tartarato não são considerados entre os beta-bloqueadores com comprovação de redução de mortalidade na ICFEr. O pulo do gato é lembrar as três classes “clássicas” que salvam vidas: IECA (ou ARNI/BRAS), beta-bloqueadores específicos (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinato) e antagonistas da aldosterona (espironolactona, eplerenona), com os SGLT2 entrando como quarto pilar.

Alternativa A: INCORRETA. Lisinopril e bisoprolol são drogas corretas para ICFEr e têm evidência de redução de mortalidade. Porém, a digoxina não reduz mortalidade: ela melhora sintomas e reduz hospitalizações por descompensação, mas não altera a sobrevida. Por isso a combinação da alternativa falha em afirmar que todas reduzem mortalidade.

Alternativa B: INCORRETA. Espironolactona e captopril têm evidência de redução de mortalidade em contextos apropriados. O problema é o "tartarato de metroprolol" (metoprolol tartrato): a formulação tartrato não é a que mostrou benefício de sobrevida nos grandes ensaios crônicos — o que tem recomendação é o metoprolol succinato (liberação prolongada). Logo, a presença do tartrato torna a alternativa equivocada.

Alternativa C: INCORRETA. Enalapril e carvedilol são corretos e têm impacto favorável na mortalidade. Já o mononitrato de isossorbida (nitrato oral isolado) melhora sintomas e pode reduzir pré-carga, mas não há evidência robusta de redução de mortalidade quando usado sozinho. Só a combinação hidralazina + nitrato mostrou redução de mortalidade em subgrupos (p.ex. pacientes negros), não o nitrato isolado para toda a população.

Alternativa D: CORRETA. Eplerenona (antagonista da aldosterona), metoprolol succinato (succinate — a formulação de liberação prolongada com prova de benefício) e ramipril (IECA) são fármacos com evidência clara de redução de mortalidade em pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Essa tríade bate o olho: IECA + beta-bloqueador comprovado + bloqueador mineralocorticoide = redução de eventos e sobrevida melhorada.

Alternativa E: INCORRETA. Enalapril e espironolactona têm evidência de benefício na mortalidade, mas atenolol não é um beta-bloqueador que mostrou redução de mortalidade na ICFEr nos grandes estudos que definiram a terapêutica. Portanto a alternativa erra ao incluir atenolol como agente “salvador”.

Resposta: Alternativa D