Dica do autor: A dissecção aórtica é causada por uma laceração da íntima, que permite que o sangue entre na túnica média e crie um falso lúmen. Quando a laceração está proximal à artéria subclávia esquerda estamos diante de envolvimento do segmento ascendente da aorta (classificação de Stanford A / DeBakey I ou II). O pulo do gato é lembrar que a aorta ascendente fica contida pelo saco pericárdico nas suas porções iniciais; portanto, a complicação mais temida é a ruptura do vaso para dentro do pericárdio, causando hemopericárdio e tamponamento cardíaco — que mata rápido e sem dó se não houver intervenção imediata. Hemorragias para o mediastino ou para o espaço pleural ocorrem, sim, mas são mais características de roturas da aorta torácica descendente ou da porção distal. Já a comunicação direta com o lúmen de uma veia cava é improvável, porque a dissecção rompe a parede arterial, não a parede venosa, e o fluxo e pressões não favorecem esse trajeto.

Alternativa A: INCORRETA. O mediastino posterior pode receber sangue quando a ruptura envolve a aorta torácica descendente, que está naquele compartimento. No entanto, a porção proximal da aorta torácica (ascendente) está mais relacionada ao pericárdio; portanto, para uma dissecção proximal à subclávia esquerda, o extravasamento preferencial não é para o mediastino posterior.

Alternativa B: INCORRETA. A ruptura para o lúmen da veia cava é uma hipótese pouco plausível. A anatomia e a fisiologia não favorecem que a aorta dissecada drene diretamente para uma veia cava: uma ruptura arterial costuma provocar hemorragia livre para espaços como pericárdio, mediastino ou pleura, não uma comunicação direta com o sistema venoso cava.

Alternativa C: CORRETA. Quando a dissecção envolve a aorta ascendente, o sítio de ruptura mais frequentemente observado é o saco pericárdico, com formação de hemopericárdio e tamponamento. Na prática forense e clínica é a principal causa de morte rápida em dissecção proximal: o coração fica comprimido por sangue no pericárdio e cessa a ejeção eficaz, levando a parada cardiorrespiratória que costuma ser irreversível sem drenagem e cirurgia imediatas.

Alternativa D: INCORRETA. O espaço pleural pode ser o local de hemorragia em rupturas da aorta torácica descendente, causando hemotórax. Mas, novamente, para uma dissecção proximal à subclávia esquerda (envolvendo a aorta ascendente), o local mais comum de extravasamento é o pericárdio, não a cavidade pleural.

Resposta: Alternativa C