Dica do autor: Quando a história clínica associa ingestão de corpo estranho (no caso, espícula de peixe) seguida de odinofagia e, após dias, febre e sinais radiológicos de alargamento mediastinal, o raciocínio deve correr para perfuração esofágica com contaminação do mediastino e/ou coleção mediastinal (mediastinite/mediastinosscesso). A tomografia é o exame-chave: confirma ar ou líquido no mediastino, abscesso localizado, extensão cervical versus torácica e relação com pleura e lung fields. O pulo do gato é identificar o local provável da perfuração (cervical ou torácica) e avaliar se há coleção encapsulada que exige drenagem cirúrgica. O manejo básico tem três pilares: controlar a fonte (quando possível reparar ou descomprimir), drenar coleções, e antibioticar amplo espectro com suporte nutricional (jejum, nutrição enteral por sonda post-pilórica ou nutrição parenteral quando necessário). Se a perfuração envolve o terço cervical do esôfago ou o processo inflamatório está mais para cima, a drenagem por cervicotomia permite exposição direta do mediastino superior e esôfago cervical, desbridamento e esvaziamento das coleções, além de permitir controle local da contaminação. Já procedimentos que só atuam na cavidade pleural (drenagem torácica fechada, Eloesser, decorticação) não resolvem uma coleção confinada no mediastino superior; podem até piorar o cenário ao permitir comunicação ou perpetuação da infecção. No fim das contas: mediastinite por perfuração esofágica que envolve o espaço cervicomediastinal é caso para abordagem cervical e drenagem dirigida, associada a antibioticoterapia e suporte.

Alternativa A: INCORRETA. O procedimento de Eloesser (janela torácica com ressecção de costela e formação de uma janela para drenagem crônica do espaço pleural) é indicado em empiemas pleurais crônicos reumáticos ou pós-tuberculose quando se busca drenagem contínua e controle da cavidade pleural. Não é a indicação para um abscesso mediastinal/mediastinite por perfuração esofágica cervical: a coleção está no mediastino, não na cavidade pleural, e a janela torácica não permite desbridamento eficaz do mediastino superior.

Alternativa B: INCORRETA. Decorticação pulmonar é tratamento de empyema encapsulado que provoca retração pleural e restrição pulmonar; exige toracotomia ou VATS e atua na pleura visceral/parietal. Novamente, a alteração radiológica e a história sugerem mediastinite/coleção mediastinal por perfuração esofágica, não um empiema pleural que necessite decorticação. Fazer decorticação sem abordar o mediastino e a fonte infecciosa seria incompleto e potencialmente inútil.

Alternativa C: CORRETA. Drenagem por cervicotomia é a melhor conduta quando a perfuração esofágica é cervical ou quando há contaminação/abscesso no mediastino superior acessível por via cervical. A cervicotomia possibilita acesso direto ao esôfago cervical, drenagem de coleções, desbridamento e, se viável, sutura primária do defeito ou colocação de drenos e controle da contaminação. Na prática, com início dos sintomas há cerca de três dias e febre progressiva, é frequente encontrar mediastinite estabelecida e coleção que precisa ser drenada cirurgicamente — a cervicotomia resolve o problema anatômico apontado pela tomografia.

Alternativa D: INCORRETA. Drenagem pleural intercostal fechada (tubo torácico) é útil quando há derrame pleural ou empiema intrapleural. Se a coleção está no mediastino superior, um dreno pleural não alcança nem escoa adequadamente o foco infeccioso mediastinal. Além disso, a perfuração esofágica frequentemente necessita de controle direto da fonte e de desbridamento, não apenas de drenagem pleural.

Alternativa E: INCORRETA. A ressecção de tumor mediastinal concomitante não faz sentido clinicamente: a apresentação é aguda, compatível com perfuração por corpo estranho e mediastinite infecciosa, não com tumor assintomático que cause alargamento mediastinal. A prioridade é drenar e controlar a infecção; investigar massa é secundário e não trata a situação aguda.

Resposta: Alternativa C