Dica do autor: Amenorreia primária é a ausência de menarca até idades-limite bem definidas: geralmente até 13 anos sem desenvolvimento puberal ou até 15 anos com desenvolvimento puberal normal. O raciocínio clínico começa separando se há desenvolvimento de características sexuais secundárias (mama, pelos) — isso já aponta para causas centrais ou ovarianas — e se há saída genital patente (útero presente), que diferencia causas do trato genital (agenesia mülleriana, septos) de causas cromossômicas/gonadais. Entre os principais diagnósticos estão a disgenesia gonadal (ex.: síndrome de Turner e mosaicos), as alterações cromossômicas/sexuais (ex.: insensibilidade a andrógenos, 46,XY com fenótipo feminino), e também malformações müllerianas (agênese de útero/vagina). O pulo do gato na prática é a avaliação clínica rápida: presença/ausência de mamas, exame abdominal/pélvico, dosagem de FSH/LH, estradiol e cariótipo quando houver suspeita de falha ovariana ou genitália ambígua. O manejo e o prognóstico dependem da causa: muitas vezes será necessária reposição hormonal, cirurgia corretiva ou aconselhamento reprodutivo e genético.

Alternativa A: INCORRETA. Não é sempre por defeito anatômico do trato genital. Muitas adolescentes com amenorreia primária têm causa ovariana (disgenesia gonadal), cromossômica ou central (hipotálamo/hipófise). As anomalias anatômicas (como agenesia mülleriana) são importantes, mas não universalmente presentes — então não dá para afirmar "sempre".

Alternativa B: INCORRETA. Identificar a etiologia é fundamental. Saber se a causa é gonadal, anatômica ou central muda condutas: reposição estrogênica e prevenção de osteopenia na disgenesia, correção cirúrgica nas agenesias do trato reprodutor, investigação e tratamento de tumores hipofisários ou distúrbios genéticos, além de orientar prognóstico reprodutivo e aconselhamento genético. Não é um detalhe cosmético, é o que direciona tudo.

Alternativa C: CORRETA. Uma proporção significativa das amenorreias primárias está relacionada a anormalidades cromossômicas ou disgenesia gonadal (pense em Turner 45,X, mosaicos, ou alterações do desenvolvimento sexual como insensibilidade a andrógenos). Essas situações levam a falha ovariana, ausência de menstruação e necessidade de manejo hormonal e genético. Por isso, quando a menarca não ocorre, a hipótese de anomalia cromossômica/gonadal deve estar no topo da lista diagnóstica.

Alternativa D: INCORRETA. Gravidez é causa de amenorreia secundária, não primária. Em amenorreia primária a paciente nunca menstruou; então a gravidez não é a explicação principal nem a mais provável para ausência da menarca.

Alternativa E: INCORRETA. Incompetência istmo-cervical é termo relacionado a perdas gestacionais tardias e parto prematuro por insuficiência do colo uterino, não é causa de amenorreia primária. Aqui estamos lidando com ausência de menarca, não com insuficiência cervical.

Resposta: Alternativa C