Dica do autor: O pulo do gato na profilaxia secundária da febre reumática é entender que a duração do esquema não é fixa para todo mundo: varia conforme se houve cardite na fase aguda e se ficaram sequelas valvares. A penicilina benzatina intramuscular é o método de escolha para prevenir novas infecções por estreptococo beta-hemolítico do grupo A e, assim, reduzir o risco de recidiva e progressão da cardiopatia reumática. Na prática, para pacientes que tiveram cardite e apresentam lesão valvar residual (mesmo discreta no ecocardiograma), recomenda-se prolongar a profilaxia por mais tempo do que para aqueles sem sequela valvar. Para adolescentes, costuma-se usar dose a cada 4 semanas (ou a cada 3 semanas em situações de maior risco). O raciocínio é simples: se há evidência ecocardiográfica de alteração anatômica da valva e jato de regurgitação, mesmo leve e mesmo sem sopro clínico, consideramos presença de sequela e, portanto, indicamos prolongamento da profilaxia até idade mais avançada (critério etário) e/ou por tempo adicional após o último surto (critério temporal). No fim das contas, esse paciente teve cardite com repercussão valvar e precisa de profilaxia até idade adulta, além do intervalo de 10 anos desde o último surto; o padrão adotado para esses casos é manter até os 25 anos.

Alternativa A: INCORRETA. Manter penicilina benzatina até a idade de 18 anos é insuficiente aqui. Esse limite etário costuma aplicar-se a pacientes sem sequela valvar ou em protocolos menos conservadores; no caso de cardite com lesão residual (mesmo discreta ao ecocardiograma) exige-se período mais prolongado. Como o paciente teve cardite aos 9 anos e ainda apresenta alterações valvares, não paramos tão cedo.

Alternativa B: CORRETA. Manter penicilina benzatina até a idade de 25 anos é a conduta correta para este caso. Ele teve cardite com seqüela valvar (espessamento das cúspides e regurgitação excêntrica discreta) e foi o primeiro surto na infância; nesses pacientes recomenda-se prolongar a profilaxia até idade adulta (critério etário mais exigente) e por tempo suficiente após o último surto. Ou seja: continua até os 25 anos, que é o marco aplicável a situações com sequela valvar leve-moderada.

Alternativa C: INCORRETA. Manter até 21 anos é opção válida para pacientes com menor risco ou sem lesão valvar persistente; entretanto, diante de evidência ecocardiográfica de alteração estrutural mitral, devemos estender além dos 21 anos. Assim, 21 anos fica curto para este quadro.

Alternativa D: INCORRETA. Manter penicilina por toda a vida ou até 40 anos é reservado para casos de valvopatia importante, cardiopatia reumática grave ou para quem tem várias recidivas. No presente paciente a regurgitação é discreta, sem repercussão clínica atual, logo não há indicação de profilaxia vitalícia ou até 40 anos como regra.

Alternativa E: INCORRETA. Suspender a penicilina por não haver sopro clínico é um erro clássico: o exame ecocardiográfico mostrou alterações anatômicas e regurgitação, então a ausência de sopro à ausculta não elimina a existência de lesão. Profilaxia é indicada pela presença de sequela valvar documentada, não apenas pelo achado auscultatório.

Resposta: Alternativa B