Dica do autor: Na cetoacidose diabética (CAD) a ordem das prioridades é sempre: estabilizar via aérea/circulação, corrigir hipovolemia e corrigir distúrbios eletrolíticos que podem se agravar com a terapia específica. O pulo do gato é lembrar que, apesar de a glicemia estar alta, a estrela da primeira hora é o volume intravascular — o paciente está hipotenso e taquicárdico, ou seja, com hipófusão. Nessa fase inicial usa-se soro fisiológico 0,9% para reexpansão volêmica (bolus de 10–20 mL/kg em crianças/adolescentes, repetível conforme resposta), porque fluidos isotônicos melhoram perfusão e ajudam a reduzir a acidose ao restabelecer débito renal e perfusão tecidual. Outro ponto crucial: o potássio sérico baixo (3,0 mEq/L) indica depleção total de potássio e risco real de hipocalemia grave se a insulina for iniciada. A insulina promove entrada de potássio nas células, podendo precipitar arritmias e parada; por isso, se K < 3,3 mEq/L, deve-se repor potássio antes de iniciar insulina. Bicarbonato só tem indicação muito restrita (pH extremamente baixo <6,9 ou complicações específicas); com pH = 7,09 não é indicado rotineiramente e pode até ser prejudicial. Em resumo: em choque hipovolêmico por CAD com K baixo, comece com soro 0,9% e reposição de potássio; adie insulina até K corrigido e não use bicarbonato de rotina.

Alternativa A: INCORRETA. Cloreto de sódio 0,45%, potássio, insulina, bicarbonato. Aqui tem vários deslizes. Primeiro, solução hipotônica (0,45%) não é adequada na fase aguda quando há hipovolemia/hipotensão — fluidos isotônicos são a escolha para reanimar o paciente. Segundo, iniciar insulina com potássio sérico de 3,0 mEq/L é perigoso, porque a insulina vai reduzir ainda mais o potássio sérico e pode causar arritmias. Terceiro, bicarbonato não é indicado de rotina para pH = 7,09; seu uso é restrito a acidose extremamente grave e selecionada. Portanto essa combinação não é a conduta da primeira hora.

Alternativa B: CORRETA. Cloreto de sódio 0,9%, potássio. Esta é a conduta certa na primeira hora. Você precisa expandir o volume com solução isotônica para reverter choque e restaurar perfusão renal e tecidual; simultaneamente, com potássio sérico de 3,0 mEq/L é mandatório iniciar reposição de potássio antes da insulina. Só após K subir para um nível seguro (geralmente ≥3,3 mEq/L) e evidência de diurese é que se inicia a infusão de insulina contínua para corrigir a cetose. Bicarbonato não tem indicação nessa fase. Ou seja: primeiro soro fisiológico + reposição de K, depois insulina quando seguro.

Alternativa C: INCORRETA. Cloreto de sódio 0,9%, potássio, insulina, bicarbonato. Embora comece bem com soro isotônico e reposição de potássio, esta alternativa erra por incluir insulina imediatamente (risco de hipocalemia grave com K inicial de 3,0 mEq/L) e bicarbonato (não indicado para pH = 7,09). Não se deve associar insulina na primeira hora sem antes garantir potássio adequado.

Alternativa D: INCORRETA. Cloreto de sódio 0,9%, potássio, insulina. Novamente, a inclusão da insulina já no primeiro momento com potássio sérico de 3,0 mEq/L é o grande problema: pode precipitar queda dramática do potássio plasmático e arritmias. A insulina só depois da correção inicial do potássio e estabilização hemodinâmica — então essa alternativa não é correta.

Resposta: Alternativa B