Dica do autor: O diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) em adolescentes tem se tornado cada vez mais frequente devido à obesidade e ao estilo de vida sedentário. A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) enfatiza que, mesmo em pacientes jovens, o diagnóstico de DM2 deve ser considerado na presença de obesidade associada a sinais de resistência insulínica (como a acantose nigricans), histórico familiar positivo, e sintomas clássicos de hiperglicemia. Neste caso, a paciente apresenta quadro clínico compatível com hiperglicemia sintomática, com HbA1c > 9%, glicemia de jejum ≥ 250 mg/dL, além de sintomas como náuseas, fadiga, poliúria e infecções fúngicas recorrentes, todos considerados critérios de gravidade.

De acordo com a diretriz da SBD (2023), o tratamento inicial ideal para esses casos é a insulinoterapia, mesmo que o diagnóstico seja de DM2. A justificativa está na necessidade de normalizar rapidamente os níveis glicêmicos, reduzir os sintomas e evitar complicações agudas como cetoacidose. Após controle metabólico adequado, pode-se considerar introduzir a metformina e gradualmente desmamar a insulina, se o paciente apresentar boa resposta clínica e laboratorial.

A imagem da diretriz que você anexou reforça exatamente esse algoritmo: em pacientes com sintomas moderados a graves e HbA1c > 9%, a insulina é a terapêutica de escolha.

Alternativa A: INCORRETA. A metformina, embora seja o antidiabético oral de primeira escolha no DM2 em adolescentes, não é suficiente isoladamente para pacientes com HbA1c ≥ 9% e glicemia > 200 mg/dL, especialmente se sintomáticos. Nesse momento, a prioridade é restabelecer o controle glicêmico de forma eficaz, o que só é possível com a insulina. A metformina poderá ser introduzida após estabilização clínica.

Alternativa B: CORRETA. A insulina é o tratamento mais indicado neste cenário. De acordo com a SBD, pacientes com HbA1c ≥ 9% e sintomas devem iniciar insulinoterapia imediatamente. Esse tipo de abordagem melhora o prognóstico a longo prazo, reduz risco de complicações e pode até permitir posterior retirada da insulina se houver boa resposta com mudanças de estilo de vida e introdução de metformina.

Alternativa C: INCORRETA. A tolbutamida é uma sulfonilureia antiga, praticamente abandonada na prática clínica atual. Além disso, ela não é aprovada para uso pediátrico, apresenta alto risco de hipoglicemia e não é eficaz como monoterapia no contexto clínico apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. A glimepirida, apesar de ser uma sulfonilureia mais moderna, também não é recomendada para uso inicial em adolescentes com DM2, sobretudo quando há sintomas importantes de hiperglicemia. Além disso, não é uma droga aprovada para uso pediátrico, e não se compara à segurança e eficácia da insulina nesse momento do tratamento.

Resposta: Alternativa B