Dica do autor: Segundo a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia - FIGO (2018), para o ciclo menstrual ser considerado normal, ele deve apresentar: 

 - Periodicidade/frequência: a cada 24 a 38 dias;

 - Duração: até oito dias;

 - Regularidade: variação do ciclo mais longo para o mais curto inferior a sete a nove dias;

 - Volume de fluxo (determinado pela paciente): normal.

Sendo assim, o sangramento uterino anormal (SUA) é todo tipo de sangramento vaginal que foge ao padrão fisiológico dos ciclos menstruais. 

As causas de SUA podem ser classificadas utilizando o famoso sistema PALM-COEIN, conforme imagem abaixo.

Fonte: KONTOGIANNIS, Athanasios; MATSAS, Alkis; VALSAMI, Serena; LIVANOU, Maria Effrosyni; PANOSKALTSIS, Theodoros; CHRISTOPOULOS, Panagiotis. Primary Hemostasis Disorders as a Cause of Heavy Menstrual Bleeding in Women of Reproductive Age. Journal Of Clinical Medicine, [S.L.], v. 12, n. 17, p. 5702, 1 set. 2023. MDPI AG. http://dx.doi.org/10.3390/jcm12175702.

Essas causas mudam a prevalência de acordo com a faixa etária da mulher:

   - Período neonatal: privação de estrogênio materno;

   - Infância: infecções, corpo estranho, puberdade precoce, abuso sexual, neoplasias (sarcoma botrioide - ou rabdomiossarcoma e tumores ovarianos);

   - Adolescência: imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (principalmente nos primeiros anos pós menarca) e coagulopatias;

   - Menacme: sangramentos da gestação, alterações ovulatórias, hipotireoidismo, hiperprolactinemia, uso de anticoncepcionais, alterações estruturais benignas;

   - Pós-menopausa: atrofia endometrial, terapia de reposição hormonal, câncer de endométrio.

O diagnóstico depende da anamnese e exame físico bem feitos, que guiam os exames laboratoriais e de imagem a ser solicitados. Geralmente a ultrassonografia transvaginal (USG-TV) é quase sempre o primeiro exame de imagem a ser solicitado, por sua capacidade de diagnosticar a maioria das causas estruturais, como os miomas, pólipos, adenomiose e espessamento endometrial. 

Já o tratamento depende da causa-base, variando desde o uso de medicações (hormonais e não hormonais), radioterapia e quimioterapia e tratamento cirúrgico. Normalmente opta-se, como primeira escolha, pela realização de tratamento clínico, sendo o tratamento cirúrgico escolhido em situações específicas (como por exemplo presença de pólipo endometrial) ou se refratário ao tratamento clínico. 

Vamos às alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. As causas variam de acordo com a faixa etária, sendo as ovulatórias geralmente as mais comuns, já que está presente nos extremos reprodutivos e na menacme (principalmente a SOP). 

Alternativa B: INCORRETA. Os leiomiomas suberosos (aqueles que ficam na serosa, na parte de fora do útero) não provocam sangramento uterino anormal. 

Alternativa C: CORRETA. O tratamento clínico é o recomendado na maioria das etiologias do sangramento uterino anormal.

Alternativa D: INCORRETA. A principal causa de sangramento uterino anormal após a menopausa é a atrofia endometrial. 

Resposta: Alternativa C.