Dica do autor: A tosse crônica é um sintoma pleomórfico e exige raciocínio clínico baseado em três pilares: história clínica bem dirigida, exame e exames direcionados. Por definição, chama-se crônica quando persiste por mais de 8 semanas. Na prática, o trio de causas responsáveis pela grande maioria dos casos é: vias aéreas superiores (síndrome pós-nasal/afecções nasossinusais), asma (incluindo a tosse variante da asma) e doença por refluxo gastroesofágico (DRGE) — frequentemente coexistindo. O pulo do gato no diagnóstico é perceber que nem sempre um exame isolado ‘fecha’ o caso: a esofagoscopia pode ser normal mesmo havendo refluxo patológico; a cirurgia antirrefluxo pode não abolir tosse relacionada ao refluxo; e a prova de broncoprovocação com metacolina é útil para demonstrar hiperreatividade brônquica quando a espirometria está normal. Avaliação inicial inclui excluir causas sistêmicas (IECA, tabagismo, bronquiectasias etc.), RX de tórax, retirada de precipitantes e testes dirigidos (tratamento empírico nasal, teste terapêutico/investigação para DRGE e provas de função/broncoprovocação para TVA). Quando houver suspeita de refluxo refratário, pHmetria com impedanciometria é o exame mais sensível para captar refluxo ácido e não-ácido.

Alternativa A: CORRETA. A definição aceita de tosse crônica na prática clínica é duração superior a 8 semanas; esse é o ponto de corte usado nas diretrizes e em protocolos para orientar investigação e manejo. Menos que isso costuma ser classificado como tosse subaguda/semaguda.

Alternativa B: CORRETA. A tosse variante da asma (TVA) é causa frequente de tosse crônica e costuma apresentar exame físico e espirometria normais. Nesses casos, a prova de broncoprovocação com metacolina é um recurso diagnóstico importante, pois detecta hiperreatividade das vias aéreas quando a espirometria basal é normal. Um teste positivo apoia o diagnóstico de TVA, embora o contexto clínico e resposta ao tratamento também sejam considerados.

Alternativa C: CORRETA. De fato, cerca de 80–90% das tosse crônicas são explicadas por afecções das vias aéreas superiores (síndrome pós-nasal), asma/TVA e DRGE, isoladas ou em combinação. Por isso a abordagem sequencial/empírica focada nesses diagnósticos resolve a maioria dos casos.

Alternativa D: INCORRETA. Ter sido submetido a cirurgia antirrefluxo (p.ex. fundoplicatura) não descarta categoricamente que a tosse seja decorrente de refluxo. A cirurgia pode reduzir refluxo ácido, mas pode falhar com o tempo, pode não impedir refluxo não-ácido ou microaspiração, e a etiologia da tosse pode ser multifatorial. Logo, o antecedente cirúrgico não exclui a DRGE como causa de tosse; em casos duvidosos, investigações como pHmetria com impedância ou revisão funcional da cirurgia são necessárias.

Alternativa E: CORRETA. A ausência de esofagite na endoscopia não exclui DRGE. Muitas pessoas com refluxo patológico apresentam mucosa endoscópica normal; por isso a pHmetria (ou impedanciometria) é o padrão para detectar refluxo excessivo e correlacioná-lo com sintomas extraesofágicos como a tosse.

Resposta: Alternativa D