Dica do autor: A punção lombar (PL) é uma ferramenta diagnóstica e terapêutica poderosa, mas tem riscos que podem ser graves se feita em situações inadequadas. O pulo do gato é sempre avaliar se existe risco de herniação cerebral, instabilidade clínica ou possibilidade de contaminar o espaço subaracnoídeo. Sinais de risco incluem sinais focais neurológicos novos, deterioração do nível de consciência, papiledema, e sinais de hipertensão intracraniana; nessas situações, antes de pensar em PL, deve-se estabilizar o paciente e, frequentemente, fazer neuroimagem. Coagulopatia ativa, uso de anticoagulantes relevantes ou plaquetas muito baixas aumentam o risco de hematoma espinhal e são contraindicações relativas/absolutas dependendo da gravidade. Infecção no local da punção pode levar à inoculação do sistema nervoso central e também contraindica o procedimento naquele ponto. Por outro lado, pacientes com encefalopatia crônica não progressiva — ou seja, comprometimento neurológico estável sem evidência de hipertensão intracraniana — não têm, por si só, contraindicação à punção. No fim das contas, é fazer o diagnóstico de risco, estabilizar o paciente quando necessário e só então executar a punção com técnica asséptica e coletas adequadas.

Alternativa A: INCORRETA. Aumento da pressão intracraniana é uma contraindicação clássica quando há risco de herniação. Se houver hipertensão intracraniana clinicamente significativa (por exemplo: alteração do nível de consciência, papiledema franco, sinais focalizados), a punção pode precipitar afundamento cerebral e herniação transtentorial ou tonsilar. Nesses cenários, prioriza-se neuroimagem e estabilização hemodinâmica/neurológica antes de considerar PL; em outras palavras, NÃO é seguro simplesmente realizar PL.

Alternativa B: CORRETA. Encefalopatia crônica não evolutiva, por si só, não é contraindicação à punção. Se o paciente tem déficit neurológico estável há longos períodos, sem sinais de hipertensão intracraniana ativa, sem febre localizada no ponto de punção e com coagulação adequada, pode-se realizar a PL. O detalhe é reconhecer a diferença entre quadro crônico estável e deterioração aguda ou sinais localizadores que sugeririam lesão ocupante de espaço.

Alternativa C: INCORRETA. Comprometimento cardiopulmonar significativo é uma contraindicação relativa/absoluta prática: pacientes com insuficiência respiratória grave, instabilidade hemodinâmica ou risco de descompensação durante a manobra (posição, ansiedade, dor) não são bons candidatos até estabilização. Fazer uma punção em alguém mal perfundido ou hipoxêmico pode agravar o quadro e impedir manejo seguro de complicações.

Alternativa D: INCORRETA. Infecção no local da punção contraindica o procedimento naquele ponto, pois existe o risco real de arrastar microrganismos para o espaço subaracnoideo e provocar meningite ou abscesso. A conduta é escolher outro local livre de infecção, tratar a infecção local primeiro ou, se a punção for imprescindível, tomar medidas específicas após avaliação de risco/benefício.

Resposta: Alternativa B