Dica do autor: As estenoses benignas dos ductos biliares são, na prática clínica, quase sempre fruto de uma lesão iatrogênica. O pulo do gato está na anatomia e na vascularização dos condutos: qualquer agressão que cause clamping, secção errada, queimadura térmica ou devascularização pode evoluir para fibrose e estreitamento. Na era da colecistectomia laparoscópica, a identificação anatômica em campo reduzido, a troca de referências visuais e o uso de energia térmica aumentaram a ocorrência de lesões capazes de gerar estenose. Clinicamente, isso se traduz em colestase progressiva, icterícia, dor e episódios de colangite que podem aparecer semanas a meses após a intervenção. O diagnóstico é feito com imagens (colangio-RM/CPRE/colangiografia trans-hepática) e o manejo varia conforme o tipo e o tempo de evolução: tentativas endoscópicas/percutâneas com dilatação e stents em lesões mais simples; reconstrução cirúrgica (hepaticoyeyunostomia em Y de Roux) nas lesões complexas ou falha de tratamento conservador. Fique ligado: prevenir é melhor — reconhecer a anatomia, técnica meticulosa e estratégia para lesões identificadas intraoperatórias reduzem muito o problema.

Alternativa A: CORRETA. Essa é a resposta certa. Nos países com cirurgia abdominal avançada, a principal causa de estenose benigna das vias biliares é a lesão iatrogênica, especialmente durante colecistectomia laparoscópica. Erros de identificação do pedículo, clipagem ou secção acidental do colédoco, lesão térmica e devascularização criam um processo inflamatório e cicatricial que resulta em estenose. Estatisticamente, a laparoscopia aumentou a incidência relatada de lesões biliares nas décadas iniciais de sua adoção, tornando essa a causa dominante na prática clínica atual.

Alternativa B: INCORRETA. Ferimentos por arma branca (estocadas, facadas) podem atingir os ductos biliares e, se não tratados adequadamente, evoluir para estenose por cicatrização. No entanto, em termos populacionais e epidemiológicos, eles não representam a maioria das estenoses benignas. São eventos menos frequentes e tipicamente associados a cenário traumático agudo, enquanto a grande parte das estenoses benignas vistas em ambulatório/hospitalar decorre de procedimentos cirúrgicos eletivos ou emergenciais.

Alternativa C: INCORRETA. Ferimentos por arma de fogo também podem causar lesões biliares com subsequente estenose, mas, assim como nos ferimentos por arma branca, são causas incomuns na prática geral. Além disso, lesões por projétil frequentemente causam traumas combinados de fígado e vias biliares, com apresentação e manejo diferentes; ainda assim, não são a causa predominante de estenose benigna na população em geral.

Alternativa D: INCORRETA. Hepatectomias e outras ressecções hepáticas podem causar complicações biliares, incluindo estenose em pontos de confluência ou em ductos remanescentes, especialmente se houver lesão isquêmica ou isquemia das bainhas vasculobilires. Apesar disso, comparadas às colecistectomias (pela frequência do procedimento e pela natureza das lesões), as hepatectomias são causas menos frequentes de estenose benigna globalmente.

Alternativa E: INCORRETA. Duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) pode originar estenoses anastomóticas do colédoco com o jejuno e é reconhecida por causar estenoses benignas do trato biliar em pacientes submetidos ao procedimento. Ainda assim, trata-se de uma causa específica associada a pacientes oncológicos ou com pancreatoduodenopatia, e não da maioria dos casos observados na população em geral. Ou seja, relevante, mas não predominante.

Resposta: Alternativa A