Dica do autor: O pulo do gato no manejo da tuberculose em pessoas vivendo com HIV é separar latência de doença ativa. A quimioprofilaxia com isoniazida visa reduzir o risco de progressão de infecção latente para tuberculose ativa, que é muito maior em portadores de HIV. Para isso, é fundamental fazer rastreio adequado: teste tuberculínico (PPD) com ponto de corte mais baixo (≥5 mm) nesse grupo, avaliação radiográfica e verificação de sinais e sintomas sugestivos de TB ativa (tosse persistente, perda ponderal, febre vespertina, sudorese noturna). Se houver suspeita clínica de TB ativa, não se indica isoniazida isolada — antes, investiga-se com baciloscopia, cultura e testes moleculares e inicia-se esquema terapêutico apropriado quando confirmado. Além disso, naqueles com contato recente com caso bacilífero ou com cicatriz pulmonar compatível mas sem tratamento prévio, a profilaxia é indicado após excluir atividade da doença. Sempre lembrar de monitorar hepatotoxicidade e as interações medicamentosas no contexto do antirretroviral.

Alternativa A: INCORRETA. Em pessoas com HIV, um PPD ≥5 mm é considerado reativo e constitui indicação clássica para quimioprofilaxia com isoniazida, desde que a presença de TB ativa tenha sido previamente excluída. Ou seja, essa é exatamente uma das situações em que se começa IPT, não a exceção.

Alternativa B: INCORRETA. Histórico de contato com paciente bacilífero é situação de alto risco de infecção recente e progressão para TB ativa em portadores de HIV; por isso, mesmo quando o PPD for negativo ou não disponível, costuma-se considerar a quimioprofilaxia após excluir doença ativa. Logo, também não é a exceção.

Alternativa C: INCORRETA. Cicatriz pulmonar no RX que sugira infecção tuberculosa prévia em paciente sem histórico de tratamento pode indicar infecção latente ou doença antiga não tratada; após investigação que descarte TB ativa, a profilaxia com isoniazida é indicada para diminuir o risco de reativação. Atenção: é imprescindível assegurar que não há doença ativa antes de iniciar IPT.

Alternativa D: CORRETA. Emagrecimento e febre vespertina são sintomas constitucionais sugestivos de tuberculose ativa. Nesses casos, não se faz profilaxia com isoniazida isolada; é preciso investigar a presença de doença ativa (ex.: baciloscopia, cultura, Xpert, imagem) e tratar com esquema completo se confirmada. Iniciar IPT diante de suspeita clínica pode atrasar o diagnóstico e favorecer resistência.

Resposta: Alternativa D