Dica do autor: O manejo inicial com insulina tem como objetivo corrigir deficiência insulínica aguda, interromper a lipólise e a cetogênese, reduzir rapidamente a glicemia e reverter a glucotoxicidade que prejudica a secreção e a ação da insulina. Em crianças e adolescentes, a presença de cetose ou cetoacidose é sinal claro de deficiência insulínica absoluta ou relativa, exigindo insulinoterapia imediata. Quando há dúvida diagnóstica entre diabetes tipo 1 e tipo 2, o pulo do gato é começar insulinoterapia provisória enquanto se faz a investigação — é mais seguro tratar como tipo 1 do que atrasar insulina numa falha de secreção. Por fim, níveis muito altos de glicose (coleta aleatória ≥250 mg/dL) ou HbA1c elevada (>9%) costumam indicar descompensação significativa: nesses cenários, a insulinização acelerada evita complicações agudas e melhora de forma mais rápida o controle glicêmico; em muitos casos essa insulinoterapia pode ser transitória, usada até a redução da glucotoxicidade permitir reavaliação e possível desmame para terapêutica não insulínica. Fique ligado: a insulinização exige educação do paciente/responsável, plano de monitorização capilar, ajuste de dose, vigilância para hipoglicemia e esquema adequado (basal, basal-plus ou basal-bolus conforme contexto). No fim das contas, as três situações (cetose/ACD, dúvida diagnóstica e hiperglicemia marcada/HbA1c>9%) são indicações bem aceitas para iniciar insulina imediatamente.

Alternativa A: INCORRETA. Limitar a insulinização apenas a I e II ignora a terceira situação clínica importante: hiperglicemia marcada ou HbA1c muito elevada. Valores de glicemia aleatória ≥250 mg/dL ou HbA1c >9% traduzem glucotoxicidade e risco de complicações agudas e crônicas, justificando insulinização para controle mais rápido. Portanto não é suficiente contemplar só cetose/ACD e dúvida diagnóstica.

Alternativa B: INCORRETA. Excluir a indicação II (pacientes em que não se consegue distinguir tipo 1 de tipo 2) pode levar a atrasos perigosos no início de insulina em indivíduos com deficiência de insulina. Quando a diferenciação não é clara, a conduta segura é iniciar insulina e investigar posteriormente — especialmente em apresentações graves ou em crianças/adolescentes, onde a progressão para dependência insulínica pode ser rápida.

Alternativa C: INCORRETA. Deixar de fora a indicação I (crianças e adolescentes com DM tipo 2 que apresentem cetose ou cetoacidose) é um erro grave. A presença de cetose/CAD em jovens com diagnóstico de DM tipo 2 significa necessidade clara de insulinoterapia imediata, tanto para tratamento da acidose quanto para correção do quadro metabólico agudo.

Alternativa D: CORRETA. Todas as três afirmações são indicações para iniciar tratamento com insulina: I (cetose/CAD em crianças/adolescentes com DM2), II (quando não é possível diferenciar tipo 1 de tipo 2) e III (glicemia aleatória ≥250 mg/dL ou HbA1c >9%). Essa resposta reúne as situações em que a insulinização imediata é justificada para segurança do paciente e eficácia terapêutica.

Resposta: Alternativa D