Dica do autor: Na insuficiência mitral primária crônica o que manda é a regurgitação volumétrica para o átrio esquerdo, com repercussão progressiva no ventrículo esquerdo. O pulo do gato é entender que o paciente desenvolve dilatação e remodelamento do VE por sobrecarga de volume, o que explica muitos achados ao exame físico: ictus deslocado lateralmente e para baixo, sopro holossistólico em foco mitral com irradiação para axila — geralmente em tom agudo e com intensidade que acompanha a gravidade da regurgitação — e ao longo do tempo pode surgir hipertensão pulmonar secundária, com repercussão nas bulhas, especialmente na componente pulmonar da 2ª bulha. A primeira bulha, por sua vez, não é classicamente hiperfonética na insuficiência mitral crônica; costuma ser normal ou atenuada quando há separação valvar crônica (como no prolapso), porque a coaptação valvar fica prejudicada. Em suma: pense em deslocamento do ictus, sopro regurgitativo que pode ser intenso e, em fases avançadas, alterações da 2ª bulha por hipertensão pulmonar — mas não espere uma 1ª bulha sempre mais alta.

Alternativa A: INCORRETA. O ictus cordis deslocado para a esquerda e para baixo é um achado clássico da insuficiência mitral crônica com dilatação do ventrículo esquerdo. A sobrecarga volumétrica leva ao alargamento do VE e ao deslocamento do ponto de máximo impulso para lateral e inferior. Bater o olho e já sospeitar: deslocamento do ictus = repercussão ventricular crônica.

Alternativa B: CORRETA. Esta é a opção fora de contexto. A primeira bulha hiperfonética não é típica da insuficiência mitral crônica primária. Na maioria dos casos a S1 está normal ou atenuada, especialmente quando há falha de coaptação valvar (como no prolapso), porque as cúspides não se fecham com força; portanto, dizer que a 1ª bulha é hiperfonética está errado para o quadro crônico de IM primária.

Alternativa C: INCORRETA. A 2ª bulha hiperfonética pode aparecer, principalmente a componente pulmonar (P2), quando há hipertensão pulmonar secundária à insuficiência mitral de longa data. Não é obrigatória em todos os casos, mas é um achado reconhecível e compatível com evolução para sobrecarga pressórica pulmonar.

Alternativa D: INCORRETA. Sopro sistólico regurgitativo ≥ 3+/6+ é compatível com insuficiência mitral significativa. O sopro holossistólico, em tom agudo e com possível irradiação para axila, costuma aumentar em intensidade conforme a gravidade da regurgitação e pode facilmente atingir ou superar esse grau.

Resposta: Alternativa B