Dica do autor: A hérnia uncal (hérnia transtentorial lateral) é o clássico exemplo de herniação que comprime primeiro as estruturas localizadas no intervalo tentorial. O pulo do gato aqui é lembrar da anatomia: as fibras parassimpáticas do III par craniano correm superficialmente e são as primeiras a ser comprimidas, levando a uma midríase ipsilateral fixa (pupila 'em fumo' ou "blown pupil"). Em seguida, a massa deslocadora comprime o pedúnculo cerebral ipsilateral, produzindo déficit motor contralateral por comprometimento das vias corticoespinais. Em alguns casos avançados ou por efeito de pressão contra a borda tentorial, pode ocorrer o sinal de Kernohan, que gera paresia ipsilateral por lesão do pedúnculo contralateral — fique ligado nessa exceção para não se confundir na prova. Clinicamente, a sequência típica é alteração pupilar ipsilateral seguida de deterioração do nível de consciência e hemiparesia contralateral; sinais de hipertensão intracraniana e lesões secundárias de tronco (hemorragias de Duret, instabilidade hemodinâmica) podem surgir no desfecho ruim.

Alternativa A: INCORRETA. Midríase fixa bilateral só aparece quando há compressão mais extensa e/ou comprometimento do mesencéfalo bilateral — não é a apresentação típica inicial da hérnia uncal. Além disso, a alternativa fala em "parasia contralateral" (provavelmente quis dizer paresia), e a combinação descrita não é o padrão da hérnia uncal inicial. Portanto, não bate com a fisiopatologia esperada.

Alternativa B: CORRETA. Midríase ipsilateral com paresia contralateral é a associação clássica: compressão das fibras parassimpáticas do III par causa midríase ipsilateral; compressão do pedúnculo cerebral causa déficit motor contralateral. É o achado que o examinador quer que você bata o olho e saiba — por isso é a alternativa certa.

Alternativa C: INCORRETA. Miose ipsilateral caracterizaria um síndrome de Horner (lesão simpática) ou outra causa que não condiz com a compressão das fibras parassimpáticas do III par. Na hérnia uncal as fibras parassimpáticas são comprimidas e inativadas, levando a midríase (dilatação), não a miose.

Alternativa D: INCORRETA. Midríase contralateral e paralisia ipsilateral invertiriam os achados esperados. A única situação que pode confundir é o sinal de Kernohan, em que há paresia ipsilateral por efeito de massa sobre o pedúnculo contralateral, mas mesmo aí a pupila dilatada tende a ser do lado da herniação (ipsilateral à lesão). Logo, a alternativa está errada como enunciada.

Resposta: Alternativa B