Dica do autor: O quadro descrito é clássico de descolamento prematuro de placenta (DPP): dor abdominal súbita e intensa, útero hipertônico, sangramento vaginal e comprometimento fetal (aqui, ausência de BCF). O objetivo imediato é priorizar a segurança materna e acelerar o parto quando houver DPP com risco materno ou fetal. Quando o feto está morto ou quando a via vaginal é favorável (colo fino, dilatação presente), a via vaginal é a primeira escolha porque costuma ser mais rápida, menos hemorrágica e menos arriscada do que cesárea em cenário de sangramento e possível coagulopatia. O pulo do gato é reconhecer que tocolíticos são contraindicados no DPP — querer travar o útero é sinônimo de piora. Procedimentos a serem feitos concomitantemente: acesso venoso calibre grande, reposição volêmica judiciosa, colhimento de exames (hemograma, tipagem e prova cruzada, coagulograma), preparo de hemocomponentes, monitorização, controle pressórico (anti-hipertensivo de ação rápida) e, se indicado por quadro hipertensivo grave, profilaxia anticonvulsivante. A amniotomia e a condução ativa do trabalho de parto (ocitocina para acelerar as contrações) são medidas eficazes para acelerar o nascimento na presença de feto morto e/ou colo favorável, reduzindo o tempo de exposição materna ao sangramento e ao risco de CID.

Alternativa A: INCORRETA. Cesárea imediata é indicada quando o feto está vivo e há sofrimento fetal iminente e/ou quando a via vaginal é impossível ou extremamente demorada (colo desfavorável, múltiplos fatores impedindo evolução rápida) ou se há instabilidade materna que imposibilite o parto vaginal. No cenário apresentado o feto está morto e o colo já está dilatado 4 cm e fino — ou seja, via vaginal favorável e potencialmente mais rápida. Além disso, cesárea em paciente com hemorragia ativa e risco de coagulopatia pode aumentar a perda sanguínea e complicar o manejo; portanto não é a melhor conduta inicial aqui.

Alternativa B: CORRETA. Aminiotomia para romper a bolsa e condução ativa do trabalho de parto com ocitocina é a conduta adequada quando há DPP com feto morto e colo favorável. Isso acelera o parto, diminui o tempo de exposição ao sangramento e ao risco de coagulação intravascular disseminada e costuma ser mais seguro do que cirurgia nesse contexto. Paralelamente, deve-se estabilizar a mãe (acesso venoso, reposição, controle pressórico, exames e preparo de hemocomponentes) e monitorar para sinais de CID; se necessário, transfundir e tratar complicações pós-parto (extração manual de placenta, uterotonics e avaliação para histerectomia em casos refratários).

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar inibidores de contração uterina é uma baita cilada aqui — tocolíticos são contraindicados no DPP porque impedem a expulsão de conteúdo e prolongam a hemorragia/morbidade materna. Trocar a alfa-metildopa por nifedipina pode ser considerado para controle pressórico agudo, mas isso não justifica o uso de tocolíticos; e o foco imediato é acelerar o parto e estabilizar a paciente, além do controle pressórico adequado por via rápida quando necessário. Hidratar e controlar pressão fazem parte do manejo, mas a proposta de tocolisar torna essa alternativa errada.

Alternativa D: INCORRETA. Manter conduta conservadora por causa da prematuridade não se aplica quando há risco materno e/ou feto comprometido (aqui, BCF ausentes e hemorragia moderada/intensa). A prioridade é a mãe; com feto morto, não há benefício em aguardar. Além disso, postergar o parto pode agravar o risco de CID, choque e morbidade materna grave.

Resposta: Alternativa B