Dica do autor: Em meningites, o exame do líquor é o mapa que define a etiologia na ponta do lápis. O padrão bacteriano clássico é pleocitose intensa com predomínio de neutrófilos, proteína elevada e glicorraquia diminuída — reflexo do aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica, consumo de glicose por bactérias e infiltrado inflamatório. Clinicamente, o início é geralmente agudo, com febre alta, rigidez de nuca, cefaleia intensa, vômitos e alterações do nível de consciência. Já as meningites virais costumam apresentar pleocitose linfocitária, glicose normal e proteínas discretamente elevadas; encefalite traz mais alterações de comportamento, consciência e crises epilépticas, com líquor muitas vezes linfocitário; e abscesso cerebral costuma se manifestar com foco neurológico focal e imagem diagnóstica específica — o líquor, quando colhido, não demonstra o quadro típico de meningite bacteriana e, em alguns casos, sua punção é até contraindicada. Portanto, bater o olho nos números do líquor (neutrófilos 90%, proteína 80 mg%, glicose 25 mg%) e no quadro clínico agudo já aponta pro diagnóstico mais provável.

Alternativa A: INCORRETA. Encefalite costuma apresentar manifestações encefálicas proeminentes (alteração do comportamento, confusão, convulsões, déficits focais) e o líquor geralmente mostra pleocitose linfocitária com glicose normal ou levemente alterada. O contexto aqui é de início agudo com rigidez de nuca e líquor com neutrófilos em 90% e hipoglicorraquia franca — padrão mais compatível com infecção meníngea bacteriana do que com encefalite.

Alternativa B: INCORRETA. Meningite viral tipicamente traz predomínio linfomonocitário no líquor, proteínas discretamente aumentadas e glicose preservada. A presença de 600 células com 90% de neutrófilos e glicose baixa (25 mg%) afasta a etiologia viral e favorece etiologia bacteriana. Além disso, o quadro clínico agudo com rigidez de nuca e sonolência casa melhor com meningite bacteriana.

Alternativa C: INCORRETA. Abscesso cerebral geralmente se manifesta com sinais focais, cefaleia progressiva e, muitas vezes, febre; o diagnóstico depende de neuroimagem (TC/RM). A punção lombar pode ser normal ou não indicável; quando há alteração do líquor não costuma haver o clássico padrão de pleocitose neutrofílica intensa com queda de glicose como em meningite bacteriana. Ou seja, o conjunto clínico-laboratorial deste caso não é típico de abscesso.

Alternativa D: CORRETA. O perfil do líquor (600 células com 90% de neutrófilos, proteína aumentada e glicose baixa) associado ao quadro agudo com febre, vômitos, cefaleia, rigidez de nuca e rebaixamento do nível de consciência é clássico para meningite bacteriana. O teste de látex pode vir negativo mesmo em meningites bacterianas por sensibilidade limitada ou uso prévio de antibiótico, portanto um exame direto e os achados bioquímicos são mais determinantes. No fim das contas, esse conjunto aponta para meningite bacteriana e exige conduta empírica imediata.

Resposta: Alternativa D