Dica do autor: A fibrilação atrial com mais de 48 horas de duração exige cuidado especial por causa do risco tromboembólico associado à cardioversão. Para reverter a arritmia existem três caminhos principais: cardioversão elétrica (preferida quando há instabilidade), cardioversão farmacológica e estratégia conservadora com controle de frequência. A cardioversão farmacológica tem bons resultados com antiarrítmicos classe IC (flecainida, propafenona) em pacientes sem doença cardíaca estrutural ou isquemia ativa — são rápidos e eficazes. A amiodarona também pode reverter FA, mas costuma demorar mais e é a opção escolhida quando há disfunção ventricular ou cardiopatia estrutural porque tem menor efeito inotrópico e menor risco de proarritmia ventricular nesses cenários. Importante: antes de tentar cardioversão em FA >48 h, deve-se anticoagular por pelo menos 3 semanas ou excluir trombo atrial por ETE e anticoagular adequadamente — esse é o pulo do gato para evitar AVC. Betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio controlam a frequência, não são fármacos de conversão em rotina. Cada droga tem contraindicações e efeitos colaterais: as IC são contraindicadas na doença arterial coronariana e na insuficiência ventricular, enquanto a amiodarona tem toxicidades sistêmicas que se manifestam mais no uso prolongado; a via intravenosa pode causar hipotensão e bradicardia agudas.

Alternativa A: INCORRETA. Amiodarona não é contraindicada em pacientes com função sistólica reduzida; pelo contrário, é frequentemente a opção de escolha nesses casos por ser relativamente segura do ponto de vista hemodinâmico e ter baixo risco de proarritmia ventricular em corações doentes. A principal limitação da amiodarona é que sua ação para conversão pode ser mais lenta e que apresenta toxicidades crônicas (tireoidianas, pulmonares, hepáticas, oftálmicas). Na via IV, os efeitos adversos mais relevantes são hipotensão e bradicardia.

Alternativa B: CORRETA. Propafenona IV (assim como flecainida) tem boa efetividade para cardioversão farmacológica da fibrilação atrial em pacientes sem cardiopatia estrutural significativa ou isquemia ativa. É uma escolha eficaz para revertê-la, sendo rápida na ação. Atenção: em FA >48 h a tentativa de reversão só é segura após anticoagulação adequada ou exclusão de trombo atrial por ETE. Além disso, propafenona é contraindicada na presença de insuficiência ventricular significativa, doença arterial coronariana ou bloqueios de condução sem marcapasso, e pode causar bradicardia, hipotensão e proarritmia em pacientes de risco.

Alternativa C: INCORRETA. Embora a amiodarona esteja associada à disfunção tireoidiana, pneumonite e depósitos corneanos, esses efeitos adversos são típicos do uso crônico e não aparecem já nas primeiras doses. A administração IV pode provocar hipotensão e bradicardia agudas, mas as toxicidades metabólicas e pulmonares são de médio a longo prazo.

Alternativa D: INCORRETA. Betabloqueadores IV são eficazes para controle da frequência ventricular na fibrilação atrial, mas não são superiores à propafenona ou à amiodarona para promover reversão da arritmia. Na prática, betabloqueadores raramente reestabelecem ritmo sinusal por si só; seu papel é estabilizar hemodinamicamente e controlar resposta ventricular.

Resposta: Alternativa B