Dica do autor: No diabetes mellitus tipo 2, a metformina é o pilar inicial do tratamento farmacológico por vários motivos: atua reduzindo a produção hepática de glicose e melhorando a sensibilidade insulínica periférica, não costuma causar ganho de peso e tem baixo risco de hipoglicemia isolada. Além disso, é uma opção de baixo custo e com benefício cardiovascular demonstrado em alguns cenários. O pulo do gato é entender que o manejo é escalonado e individualizado: após iniciar metformina, avalia-se a resposta clínica e laboratorial (principalmente HbA1c) em cerca de 3 meses. Se a meta glicêmica individualizada (em regra, HbA1c ≈ 7%, mas pode variar para cima ou para baixo conforme idade, comorbidades e risco de hipoglicemia) não for atingida com dose otimizada, associa-se outro agente — a escolha depende do perfil do paciente (risco de hipoglicemia, necessidade de perda de peso, insuficiência renal, custo e disponibilidade). Insulina é indicada precocemente se a hiperglicemia for grave (HbA1c muito alta) ou se houver sintomas marcantes. Atenção às contraindicações e precauções: ajuste ou contraindicação em insuficiência renal (avaliar TFG), cuidado com efeitos gastrointestinais e titulação progressiva para melhorar tolerância.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que a metformina é o tratamento de escolha final está invertendo a lógica. Metformina é, na prática, a terapia de primeira linha (inicial). Além disso, o raciocínio correto é que, se houver falha em atingir a meta com monoterapia otimizada, deve-se acrescentar outro fármaco; portanto a noção de “final” está equivocada.

Alternativa B: INCORRETA. A frase que afirma que a metformina é inicialmente escolhida, mas “não pode se associar a outros anti-diabéticos” está errada. A associação de fármacos é prática comum e recomendada quando a monoterapia não é suficiente. Não há impedimento geral para combinar medicamentos; a escolha combinada deve considerar eficácia, risco de hipoglicemia, efeitos sobre peso, perfil renal e disponibilidade.

Alternativa C: CORRETA. Esta é a formulação adequada: metformina em monoterapia é a primeira opção e, se após titulação e período adequado de acompanhamento a meta de HbA1c não for alcançada, devemos associar outro agente (ou insulina, conforme o caso). O processo é escalonado e individualizado — combinar fármacos é rotina quando monoterapia falha.

Alternativa D: INCORRETA. A ideia de associar outros anti-diabéticos no caso de “não falhar” está ao avesso: só se justifica acrescentar fármaco quando a monoterapia for insuficiente para atingir a meta. Acrescentar medicação sem necessidade aumenta risco de efeitos adversos sem benefício claro.

Alternativa E: INCORRETA. Repetição da ideia de que a metformina seria a escolha final; igualmente equivocada. O fluxo correto é: iniciar com metformina (quando não houver contraindicação), avaliar resposta e, em falha, intensificar com outras classes ou insulinoterapia conforme contexto clínico.

Resposta: Alternativa C