Dica do autor: A vitamina B12 precisa de duas coisas para ser absorvida: fator intrínseco (produzido pelas células pari-etais do corpo gástrico) e um íleo terminal saudável, que tem receptores específicos para o complexo B12–fator intrínseco. Qualquer situação que reduza a produção de fator intrínseco, provoque sobrecrescimento bacteriano no intestino proximal ou altere a conjugação das bileias pode levar à deficiência de B12. Cirurgias gástricas que criam segmentos cegos ou desviam o trânsito (como as que deixam uma alça aferente cega) favorecem crescimento bacteriano nessas alças, e essas bactérias consomem e degradam a vitamina, além de deconjugar ácidos biliares, prejudicando absorção. Já o dumping (precoce ou tardio) é um fenômeno funcional ligado ao esvaziamento gástrico rápido e às alterações glicêmicas, sem relação direta com a produção de fator intrínseco. O pulo do gato é entender que nem toda alteração pós-cirúrgica no estômago causa deficiência de B12: depende do que foi retirado (células pari-etais) e do que foi causado no trânsito intestinal (risco de sobrecrescimento bacteriano).

Alternativa A: INCORRETA. O dumping precoce é causado por esvaziamento gástrico muito rápido de conteúdo hiperosmolar para o intestino delgado, levando a distensão intestinal, liberação de mediadores e sintomas vagais/vasomotores. Não há mecanismo fisiopatológico que leve à redução do fator intrínseco ou ao consumo bacteriano de B12 no dumping precoce, portanto não é causa de deficiência de vitamina B12.

Alternativa B: INCORRETA. A gastrite alcalina (por refluxo biliar) após Billroth II pode provocar inflamação crônica da mucosa e sintomas digestivos; entretanto, isoladamente, a gastrite alcalina não é o principal mecanismo descrito para deficiência de B12. O que ocorre é que Billroth II predispõe tanto ao refluxo biliar quanto à formação de alças cegas e sobrecrescimento bacteriano. É este último (sindrome da alça aferente/overgrowth) que consome B12. Ou seja: a gastrite alcalina pode coexistir, mas não é a causa direta e suficiente para a deficiência de B12 da forma como a pergunta propõe.

Alternativa C: INCORRETA. O dumping tardio é consequência de hipoglicemia reativa algumas horas após a refeição por excesso de insulina em resposta à rápida absorção de glicose. Assim como no dumping precoce, não existe relação causal com diminuição do fator intrínseco ou com consumo bacteriano da vitamina B12.

Alternativa D: CORRETA. A síndrome da alça aferente (ou blind loop) é clássica na fisiopatologia da deficiência de B12 após certas cirurgias gástricas. Na alça cega ocorre estase e sobrecrescimento bacteriano; essas bactérias utilizam e destroem a vitamina, além de deconjugar sais biliares, prejudicando absorção de nutrientes. Portanto é essa a situação mais diretamente ligada à deficiência de vitamina B12 entre as opções apresentadas.

Alternativa E: INCORRETA. A antrectomia com reconstrução tipo Billroth I (gastro-duodenostomia) preserva o trânsito pelo duodeno e reduz a formação de alças cegas, portanto tem menor risco de sobrecrescimento bacteriano comparado ao Billroth II. Além disso, a retirada do antro nem sempre compromete as células parietais (localizadas no corpo e fundo), então a produção de fator intrínseco pode ser preservada. Por isso, a antrectomia tipo Billroth I, com ou sem gastrite alcalina, não é a situação típica que leva à deficiência de B12 tão diretamente quanto a síndrome da alça aferente.

Resposta: Alternativa D