Dica do autor: Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) são pilares no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida por reduzirem pré e pós-carga, antagonizarem o sistema renina‑angiotensina‑aldosterona e melhorarem remodelamento ventricular e sobrevida. O pulo do gato na clínica é saber distinguir contraindicações absolutas de situações que exigem cuidado e monitorização. Contraindicações absolutas clássicas incluem gravidez, antecedente de angioedema por IECA e estenose bilateral de artéria renal (ou estenose em rim único), porque nesses cenários a queda do angiotensino II provoca redução marcada da filtração glomerular e risco de insuficiência renal aguda. Por outro lado, creatinina elevada ou pressão arterial mais baixa são sinais para ajuste de dose, vigilância laboratorial e hemodinâmica — não são, por si só, impedimento absoluto se avaliados com critério. Bater o olho e saber: estenose arterial renal bilateral = NÃO colocar IECA; hipotensão sintomática, creatinina elevada ou hipercalemia são motivos para cautela, ajuste e reavaliação.

Alternativa A: INCORRETA. Fração de ejeção abaixo de 35% não contraindica IECA — ao contrário: é uma das situações em que o uso é fortemente indicado, pois esses fármacos reduzem mortalidade, internações e promovem remodelamento favorável. Se o paciente tiver hipotensão grave ou insuficiência renal grave associada, aí sim a prescrição deve ser repensada, mas a baixa fração de ejeção isolada é indicação, não contraindicação.

Alternativa B: CORRETA. O diagnóstico de estenose de artéria renal bilateral (ou estenose em rim único funcional) é contraindicação ao uso de IECA. O mecanismo é clássico: a perfusão renal já está comprometida pela estenose e a manutenção da TFG depende do tônus vasoconstritor mediado pela angiotensina II na arteríola eferente; bloquear esse sistema pode provocar queda acentuada da TFG e insuficiência renal aguda potencialmente grave. Por isso, identificar estenose bilateral antes de iniciar IECA é essencial quando há suspeita (por exemplo, perda renal aguda após IECA, sopro abdominal, história sugestiva).

Alternativa C: INCORRETA. Creatinina plasmática acima de 1,5 mg/dL não é contraindicação absoluta. Muitos pacientes com insuficiência cardíaca têm função renal comprometida e ainda assim se beneficiam dos IECA. O caminho é começar com doses baixas, monitorar creatinina e potássio nas primeiras 1–2 semanas e aceitar aumentos moderados (um aumento relativo da creatinina até ~30% costuma ser tolerado). Se a creatinina subir muito ou houver hipercalemia significativa, interrompe‑se ou ajusta‑se a terapia.

Alternativa D: INCORRETA. Pressão arterial sistólica abaixo de 100 mmHg é um sinal de maior risco de hipotensão sintomática ao iniciar IECA, portanto exige cautela — iniciar com dose baixa, ajustar outros anti-hipertensivos e monitorar. Não é, porém, uma contraindicação absoluta salvo se houver hipotensão sintomática grave ou choque cardiogênico. Na prática, muitos pacientes com PAS entre 90–100 mmHg podem tolerar e se beneficiar se acompanhados de perto.

Resposta: Alternativa B