Dica do autor: A cetoacidose diabética (CAD) é uma emergência metabólica caracterizada por hiperglicemia, cetonemia/acidose e desidratação por perdas osmóticas. O pulo do gato no manejo é priorizar a reposição volêmica e a correção das complicações eletrolíticas, enquanto se administra insulina de forma controlada para fechar o ânion gap. A reposição volêmica não serve só para "encher a veia": ela restaura a perfusão tecidual e renal, diminui a concentração de glicose por diluição e por queda dos hormônios contrarregulatórios e melhora a depuração de corpos cetônicos. A insulina corrige a cetose, mas só deve ser iniciada com segurança após avaliar potássio sérico, porque a terapia insulinoterápica desloca potássio para o interior das células e pode precipitar hipocalemia grave. Bicarbonato é raríssimo — reservado para acidose extremamente profunda (pH < 6,9) e não como rotina para prevenir edema cerebral; e soro glicosado entra no jogo quando a glicemia cai a ponto de impedir a continuação da infusão de insulina, para que a correção da cetose prossiga sem causar hipoglicemia. Fique ligado: o laboratório muitas vezes mostra potássio sérico normal ou alto, mas o estoque corporal de potássio costuma estar diminuído.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que "primeiro deve-se diminuir a glicemia para em seguida repor volume" inverte a prioridade. Na prática, a primeira ação é reposição volêmica com cristaloide isotônico (1–1,5 L nas primeiras horas em adulto hipotenso), avaliação do estado hemodinâmico, medicão de potássio e só então início seguro da insulina contínua. Em pacientes estáveis pode-se iniciar insulina logo após a primeira reposição e confirmação de potássio adequado, mas a ideia de tratar a glicemia antes de restaurar volemia/pressão é equivocada e perigosa.

Alternativa B: INCORRETA. A reposição de bicarbonato não está sempre indicada e não é feita rotineiramente para prevenir edema cerebral. Bicarbonato só é considerado em acidose severa refratária (pH muito baixo, por exemplo <6,9) ou situações específicas; seu uso indiscriminado pode dispor a hipóxia tecidual, queda do potássio sérico e até piora da acidose intracelular. O edema cerebral é uma complicação principalmente pediátrica, multifatorial, e não se previne simplesmente com bicarbonato.

Alternativa C: INCORRETA. A afirmação de que a reposição de potássio é desnecessária é falsa. Apesar de o potássio sérico frequentemente estar normal ou elevado no momento da admissão, o estoque total corporal está normalmente reduzido. A terapia com insulina e a reposição volêmica tendem a reduzir o potássio sérico, por isso é mandatório monitorar e repor potássio conforme valores: se K 5,3 mEq/L, adiar reposição e monitorar. Logo, não dá pra contar com soro fisiológico puro para suprir as necessidades de potássio.

Alternativa D: CORRETA. A reposição volêmica é de fato um pilar do tratamento: visa manter a pressão arterial e a perfusão renal/tecidual, reduzir a concentração plasmática de glicose e os hormônios contrarregulatórios, e melhorar a depuração de glicose e corpos cetônicos pelos rins. Além disso, a reposição correta contribui para estabilizar o paciente hemodinamicamente e permite que a insulinoterapia seja mais eficaz e segura.

Alternativa E: INCORRETA. Dizer que o soro glicosado não está indicado em nenhuma etapa é incorreto. Quando a glicemia cai para cerca de 200 mg/dL (ou conforme alvo individual), deve-se iniciar glicose endovenosa (ex.: soro Glicose 5–10%) para permitir a continuação da infusão de insulina até que a acidose e o ânion gap se resolvam. Sem glicose, interromper a insulina cedo pode levar a persistência da cetose.

Resposta: Alternativa D