Dica do autor: A cetoacidose diabética é um estado de hipovolemia relativa + déficit de insulina com aumento de hormônios contrarreguladores que leva a hiperglicemia, cetonemia e acidose metabólica aniónica. O pulo do gato no manejo é priorizar restauração hemodinâmica e correção metabólica numa sequência racional: reposição volêmica com soro fisiológico isotônico para recuperar perfusão tecidual; monitorização e reposição de potássio conforme valores séricos; início de insulina regular em infusão contínua (ou bolus seguido de infusão conforme protocolo) para interromper produção de corpos cetônicos; e ajuste de glicemia com solução glicosada quando a glicemia atingir ~200 mg/dL para permitir continuidade da insulina até resolução da cetose. Bicarbonato só tem indicação muito restrita em acidose extremamente grave (risco/benefício desfavorável em acidemias moderadas). Sempre individualize a velocidade e o volume de reposição líquida em pacientes com insuficiência cardíaca ou renal, e não esqueça monitorizar gasometria, eletrólitos, glicemia capilar e estado neurológico frequentemente.

Alternativa A: INCORRETA. Insulina de longa ação (glargina, detemir, degludeca) não é usada por via venosa no tratamento agudo da CAD. O tratamento requerido é com insulina regular em infusão venosa contínua (ou esquema com bolus de 0,1 U/kg seguido de 0,1 U/kg/h ou apenas infusão de 0,14 U/kg/h dependendo do protocolo), porque permite controle rápido e titulação fina. Insulinas de ação prolongada são usadas para basalização subcutânea na fase de transição, não para controle agudo intravenoso.

Alternativa B: INCORRETA. Em pacientes gravemente descompensados não se deve esperar para repor volume e estabilizar — ou seja, a reposição volêmica e medidas de suporte podem e devem começar diante de forte suspeita clínica. No entanto, iniciar insulina e outras intervenções específicas sem nenhuma confirmação laboratorial pode ser perigoso; idealmente tem-se glicemia capilar, gasometria e eletrólitos antes de etapas que alteram potássio e glicemia. Em resumo: não se demora a reanimar, mas o manejo definitivo (especialmente reposição de potássio/insulina) deve ser guiado por exames iniciais.

Alternativa C: CORRETA. O primeiro passo terapêutico é reposição de volume com soro fisiológico 0,9%. Em adultos com hipovolemia significativa costuma-se administrar 15–20 mL/kg (≈1–1,5 L) na primeira hora e prosseguir com reposições que frequentemente totalizam 2–3 L nas primeiras horas, devolvendo perfusão e reduzindo a glicose por diluição e aumento da perfusão renal. Portanto, a ideia de 2–3 L nas primeiras 1–3 horas é compatível com conduta de reposição vigorosa inicial, sempre ajustando conforme condição cardíaca/renal e sinais vitais.

Alternativa D: INCORRETA. Uso rotineiro de bicarbonato na CAD não é recomendado para acidose moderada. A indicação é muito restrita, geralmente reservada para pH arterial muito baixo (tipicamente < 6,9), presença de acidose severa com colapso cardiovascular ou risco iminente de arritmia grave. Valores como pH ≤ 7,15 não constituem indicação automática; bicarbonato pode causar queda de potássio sérico, reduzir a ventilação estimulada pela acidemia e até aumentar risco de edema cerebral em crianças.

Resposta: Alternativa C