Dica do autor: A hipercalcemia associada ao câncer tem mecanismos patogênicos bem descritos: o pulo do gato é que a maioria é humoral — tumores secretam uma proteína com ação semelhante ao PTH (PTHrP), que ativa o receptor PTH1R no osso e rim, promovendo reabsorção óssea e retenção de cálcio renal, com supressão do PTH endógeno. Outra via é a reabsorção óssea local por metástases osteolíticas (ex.: mieloma, metástases mamárias), onde citocinas e fatores como IL‑6, TNF e RANKL estimulam osteoclastos. Menos frequentemente, alguns linfomas produzem 1,25‑(OH)2‑vitamina D (calcitriol) em excesso, aumentando absorção intestinal de cálcio. No diagnóstico laboratorial típico de hipercalcemia maligna você vê cálcio elevado, PTH suprimido, PTHrP elevado quando disponível, fosfato geralmente baixo a normal (pela ação PTH‑like) e aumento de fosfatase alcalina quando há lesão óssea ativa. No manejo imediato: hidratação volêmica, diuréticos de alça se necessário, bisfosfonatos IV como terapia de base para reduzir reabsorção óssea; calcitonina para efeito mais rápido e glucocorticoide quando a causa for excesso de vitamina D ou em linfomas. Fique ligado: identificar se é humoral (PTHrP) ou por lesão óssea muda o raciocínio, mas o cenário mais comum é o PTHrP — portanto, bater o olho e saber que a tal “substância PTH‑like” é a peça chave.

Alternativa A: INCORRETA. A produção ectópica de PTH intacto (o paratormônio clássico) por tumores é algo extremamente raro. Na hipercalcemia maligna, o PTH plasmático costuma estar suprimido; quando há secreção hormonal ectópica, o que predomina é o PTH‑related protein (PTHrP), não o PTH íntegro. Por isso a ideia de PTH ectópico como causa mais comum está errada.

Alternativa B: INCORRETA. A destruição óssea direta por células tumorais (metástases osteolíticas) é uma causa importante, especialmente em mieloma múltiplo e em metástases de mama, tireoide, rim, pulmão. Entretanto, na população geral de pacientes com câncer a causa mais frequente é a hipercalcemia humoral mediada por PTHrP. Assim, a destruição óssea direta não é a causa mais comum globalmente.

Alternativa C: INCORRETA. Produção local de citocinas (TNF, IL‑6, RANKL) por metástases ósseas é um mecanismo real que promove ativação osteoclástica e reabsorção óssea; é especialmente relevante no mieloma e em metástases ósseas ativas. Ainda assim, é um mecanismo local — importante, mas menos prevalente do que a hipercalcemia humoral por PTHrP quando consideramos todos os tumores juntos.

Alternativa D: INCORRETA. Níveis elevados de 1,25‑hidroxivitamina D (calcitriol) podem causar hipercalcemia em doenças linfoproliferativas (alguns linfomas) e em granulomatoses, por aumento da absorção intestinal de cálcio. É uma causa reconhecida, mas bem menos comum que a produção de PTHrP em tumores sólidos.

Alternativa E: CORRETA. A produção de uma substância PTH‑like (PTHrP) é, de longe, a causa mais comum de hipercalcemia em pacientes com câncer (hipercalcemia maligna humoral). PTHrP mimetiza boa parte dos efeitos do PTH no osso e rim, elevando o cálcio sérico e suprimindo o PTH endógeno. É o mecanismo por trás da maioria dos casos de hipercalcemia associada a tumores como carcinomas escamosos (pulmão, cabeça e pescoço), mama, rim, bexiga, entre outros.

Resposta: Alternativa E