Dica do autor: O quadro descrito reúne o clássico conjunto do mieloma múltiplo: produção monoclonal de plasmócitos que gera gamaglobulinas anômalas (e cadeias leves na urina), infiltração medular que causa anemia e fraturas patológicas, além de hipercalcemia por reabsorção óssea intensa e insuficiência renal por múltiplos mecanismos (obstrução por cadeias leves, nefropatia por mieloma, hiperuricemia, desidratação). No exame de imagem, as lesões ósseas costumam ser líticas, bem delimitadas — os famosos “punched-out” — sem reação osteoblástica significativa; por isso a fosfatase alcalina costuma estar normal ou até baixa, ao contrário das doenças com resposta osteoblástica. O pulo do gato é reconhecer o padrão CRAB (Calcemia elevada, Renal failure, Anemia, Bone lesions) e associá‑lo às alterações laboratoriais (proteína monoclonal no soro/urina, plasmocitose na medula) para fechar o diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Deficiência de vitamina D (osteomalácia em adultos) cursa com dor óssea difusa, fraqueza muscular proximal, radiografias com desmineralização e linhas de pseudofratura (zonas de Looser). Há aumento da fosfatase alcalina por atividade osteoblástica reparadora e alterações laboratoriais típicas (baixos níveis de 25‑OH vitamina D, hipocalcemia ou normocalcemia, hipofosfatemia dependendo do caso). Não há produção de gamaglobulinas anômalas nem proteinúria de cadeias leves características do mieloma.

Alternativa B: INCORRETA. Doença de Paget provoca remodelamento ósseo acelerado com aumento marcado da fosfatase alcalina, presença de áreas líticas e escleróticas combinadas, e deformidades ósseas (aumento de volume, alargamento cortical). Fraturas patológicas podem ocorrer, mas o padrão radiográfico e o aumento da fosfatase a diferenciam do mieloma; além disso, não há síndrome de gamopatia monoclonal com proteinúria de cadeias leves típica do mieloma.

Alternativa C: INCORRETA. Metástases ósseas podem causar dor, fraturas patológicas e alterações radiográficas líticas, blásticas ou mistas conforme o primário (por exemplo, próstata → blástico; rim, pulmão, tireoide → lítico). Porém, metástases costumam provocar elevação da fosfatase alcalina quando há reação osteoblástica ou acometimento difuso, e não há produção de gamaglobulinas monoclonais nem proteinúria de cadeias leves. Além disso, a presença de mieloma é sugerida quando as lesões são difusas e “punched‑out” sem reação periosteal evidente.

Alternativa D: CORRETA. Mieloma múltiplo explica todas as peças do quebra‑cabeça: gamaglobulinas anômalas no soro e cadeias leves na urina, anemia por infiltração medular, hipercalcemia por reabsorção óssea mediada por fatores osteoclastogênicos, insuficiência renal por nefropatia por cadeias leves/obstrução e fraturas patológicas com lesões líticas radiográficas. A fosfatase alcalina costuma estar normal ou reduzida porque falta a resposta osteoblástica que aumentaria essa enzima — esse detalhe ajuda a diferenciar o mieloma de outras doenças ósseas.

Resposta: Alternativa D