Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão de anemia macrocítica não megaloblástica. Um VCM de 104 fl confirma macrocitose; a hemoglobina de 11 g/dL indica anemia leve a moderada. Na macrocitose por deficiência de vitamina B12 ou folato (anemias megaloblásticas) esperamos alterações morfológicas clássicas no esfregaço: macrócitos ovalados e neutrófilos hipersegmentados, além de medula com eritropoiese megaloblástica. Já na macrocitose relacionada ao álcool há efeito tóxico direto sobre a medula e alteração na membrana e maturação eritrocitária que geram macrocartócitos “puro” sem o padrão megaloblástico definido; frequentemente há anemia discreta ou mesmo apenas macrocitose isolada, e a alteração regride com abstinência. A contagem de reticulócitos corrigida em 1,5% é compatível com resposta medular preservada ou apenas ligeiramente aumentada, não condizente com hemólise franca (onde o reticulócito corrido costuma ser claramente elevado). Mielodisplasia pode cursar com macrocitose, mas costuma ocorrer em pacientes mais velhos e com sinais de displasia em várias linhagens no hemograma/esfregaço. Fique ligado: a combinação de macrocitose sem macrócitos ovales, reticulócitos não aumentados e contexto epidemiológico favorece alcoolismo como causa mais provável.

Alternativa A: CORRETA. Alcoolismo é a hipótese mais compatível. O álcool causa macrocitose por efeito tóxico direto na medula e por alterar a maturação eritrocitária, geralmente sem as alterações megaloblásticas clássicas (macro-ovalócitos e neutrófilos hipersegmentados). A anemia tende a ser leve e o reticulócito corrigido em torno de valores normais/levemente aumentados é esperado; a reversão ocorre com abstinência.

Alternativa B: INCORRETA. Deficiência de folato causa anemia megaloblástica, com macro-ovalócitos e neutrófilos hipersegmentados no esfregaço, além de baixa produção de reticulócitos antes do tratamento. Como esses achados morfológicos foram ausentes no enunciado, essa hipótese perde força.

Alternativa C: INCORRETA. Hemólise costuma cursar com reticulocitose marcante (reticulócitos corrigidos habitualmente >2–3% dependendo do grau), sinais laboratoriais de hemólise (bilirrubina indireta e LDH elevadas, haptoglobina baixa) e geralmente não provoca isolamento de macrocitose sem outros achados. O reticulócito de 1,5% não sustenta hemólise ativa significativa.

Alternativa D: INCORRETA. Mielodisplasia pode provocar macrocitose e citopenias, mas é mais comum em idosos e costuma apresentar displasia evidente nas células do sangue periférico e envolvimento de múltiplas linhagens. Em um jovem com ausência de alterações displásicas descritas, é menos provável que seja a causa imediata.

Alternativa E: INCORRETA. Deficiência de vitamina B12 também gera anemia megaloblástica com macro-ovalócitos e neutrófilos hipersegmentados; além disso pode haver sinais neurológicos. A ausência dessas alterações morfológicas no esfregaço torna essa hipótese improvável como explicação principal do caso.

Resposta: Alternativa A