Dica do autor: Após o nascimento devemos responder a três perguntas para decidir quanto a necessidade de assistência neonatal: gestação a termo? Respirando ou chorando? Tônus em flexão? Caso a resposta seja sim a todas essas perguntas estamos diante de um recém-nascido com boa vitalidade, que pode ser manejado em contato pele a pele com a mãe. Nessa questão temos um recém-nascido pré-termo de 35 semanas que foi encaminhado ao berço para a realização dos passos iniciais (receber em campos aquecidos, posicionar sob fonte de calor radiante, posicionar a cabeça em leve extensão, aspirar boca e narinas, secar e remover campos úmidos, reposicionar a cabeça em leve extensão) e mesmo assim se manteve em apneia e com frequência cardíaca abaixo de 100 bpm. Nesta situação está indicada a realização da principal manobra da reanimação neonatal: a ventilação com pressão positiva com dispositivo bolsa válvula máscara, posicionando a máscara com a técnica do C e do E cobrindo da ponte nasal ao queixo do recém-nascido. Como o recém-nascido tem idade gestacional superior a 34 semanas a ventilação deve ser iniciada em ar ambiente, com FiO2 de 21%. Nesse momento, indica-se também a instalação do monitor cardíaco e do oxímetro de pulso em membro superior direito. Note que após 30 segundos da realização da ventilação o recém-nascido não apresentou melhora, já que não houve aumento da frequência cardíaca. A pergunta é: o que fazer neste momento?

Alternativa A: INCORRETA. Antes de optar pela intubação endotraqueal, é vital assegurar que a ventilação por máscara está sendo realizada corretamente e que não existem outros problemas que possam estar interferindo. A VPP com cânula traqueal está indicada se: VPP com máscara não efetiva (manutenção da FC < 100 bpm) ou prolongada (RN não retorna à respiração espontânea), indicação de massagem cardíaca ou hérnia diafragmática com necessidade de VPP.

Alternativa B: INCORRETA. O fornecimento de oxigênio deve ser guiado pela SatO2 pré-ductal. Note que ainda não temos o valor da aferição pelo oxímetro, que realmente pode demorar algum tempo para pegar. Dessa forma, neste momento não haveria indicação de fornecer uma FiO2 tão alta logo de cara, mas sim reavaliar a técnica da ventilação.

Alternativa C: INCORRETA. Optar pela máscara laríngea antes de verificar a eficácia da ventilação por máscara facial e outros possíveis problemas não é a primeira linha de ação. A atualização de 2022 das Diretrizes de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria traz como novidade a possibilidade do uso da máscara laríngea neonatal como interface para a ventilação em RN com idade gestacional maior ou igual a 34 semanas e/ou peso
de nascimento maior ou igual a 2000 g. Sugere-se que a máscara laríngea seja considerada como uma opção de interface na reanimação do RN com idade gestacional maior ou igual a 34 semanas, principalmente se falha da VPP com máscara facial e a depender da disponibilidade do dispositivo e do treinamento da equipe para o uso.

Alternativa D: INCORRETA. A massagem cardíaca está indicada se, após trinta segundos de ventilação (via cânula orotraqueal) com a técnica adequada, a FC for inferior a 60 bpm. Como a massagem cardíaca reduz a eficácia da ventilação, ela só deve ser realizada quando a ventilação estiver bem estabelecida, ou seja, o RN intubado e com oferta de O2 100%.

Alternativa E: CORRETA. Se após os primeiros 30 segundos de ventilação a frequência cardíaca do recém-nascido não melhorar, a primeira coisa a ser verificada é a técnica de ventilação. É essencial garantir que a máscara esteja bem adaptada, que as vias aéreas estejam desobstruídas e que a pressão no balão seja adequada.

Resposta: Alternativa E.