Dica do autor: O pulo do gato para diferenciar os tipos de acidose metabólica é entender o mecanismo: acidose metabólica com hiato aniônico elevado ocorre quando há acúmulo de ácidos não mensurados no plasma (ex.: lactato, corpos cetônicos, urêmicos, toxinas). Isso aumenta os ânions não medidos e, por consequência, o hiato aniônico. Já a acidose metabólica com hiato aniônico normal — também chamada hiperclorêmica — resulta de perda de bicarbonato ou retenção de cloreto (ex.: diarreia, perdas digestivas externas). Na prática clínica, calcule o hiato aniônico (Na+ − [Cl− + HCO3−]) e corrija para albumina quando necessário: cada 1 g/dL de albumina abaixo do normal reduz o hiato em ~2,5–3 mEq/L, podendo mascarar um hiato elevado. Pense sempre em causas de acréscimo de ácidos (cetoacidose diabética, acidose lática, insuficiência renal/uremia, intoxicações por metanol/etilenoglicol/salicilato) quando o hiato está aumentado; perdas digestivas e fístulas pancreáticas/pós-ressecção costumam dar hiato normal. No fim das contas, bater o olho e saber se é adição de ácido ou perda de HCO3− é o que manda na hipótese diagnóstica e no tratamento.

Alternativa A: INCORRETA. Diarreia provoca perda de bicarbonato pelo trato gastrointestinal, com substituição do HCO3− por Cl− no soro, levando a uma acidose metabólica hiperclorêmica com hiato aniônico normal. Ou seja, é uma acidose por perda de base — não por acúmulo de ácidos não mensurados — portanto não gera hiato aniônico elevado.

Alternativa B: INCORRETA. Drenagem externa do pâncreas (ou fístula pancreática) resulta em perda de soluções ricas em bicarbonato, gerando acidose metabólica com hiato aniônico normal (hiperclorêmica). Não há aumento de ânions não mensurados, e sim perda de HCO3−, logo não explica um hiato aniônico elevado.

Alternativa C: INCORRETA. Hiperpotassemia induzida por fármacos está relacionada ao deslocamento de íons H+ e K+ entre compartimentos e/ou à redução da excreção renal de K+, mas não é causa clássica de hiato aniônico elevado. A hiperpotassemia pode acompanhar acidose, sobretudo renal, mas por si só não caracteriza um quadro de acúmulo de ânions não mensurados que aumentem o hiato aniônico.

Alternativa D: INCORRETA. Hipopotassemia costuma andar em cena com alcalose metabólica (perdas digestivas ou diuréticos) ou com acidose hiperclorêmica crônica em alguns contextos, mas não é causa de hiato aniônico elevado. Além disso, a hipocalemia por si só não gera acúmulo de ânions não medidos.

Alternativa E: CORRETA. Cetoacidose diabética é um exemplo clássico de acidose metabólica com hiato aniônico elevado: pela falta de insulina ocorre lipólise e produção massiva de corpos cetônicos (acetoacetato, beta‑hidroxibutirato), que são ânions não mensurados no painel básico e elevam o hiato aniônico. Clinicamente vem com desidratação, hiperglicemia, cetonúria e queda do HCO3− sérico, e o tratamento mira correção de volemia, reposição de insulina e reposição eletrolítica (atenção ao potássio).

Resposta: Alternativa E