Dica do autor: A dengue é estratificada em grupos clínicos que determinam o local e a intensidade do tratamento. Reconhecer a progressão entre os grupos — especialmente a transição para a fase crítica — é decisivo para evitar desfechos graves. O retorno do paciente com piora clínica e laboratorial exige reclassificação imediata.

• Estratificação por grupos no protocolo da dengue:
  • Grupo A: sem sinais de alarme, sem comorbidades, sem sangramento espontâneo significativo — tratamento domiciliar com hidratação oral e analgesia.
  • Grupo B: sem sinais de alarme, mas com comorbidades ou condições especiais (gestantes, idosos, lactentes) — observação em unidade de saúde, hidratação supervisionada.
  • Grupo C: presença de sinais de alarme — internação para hidratação venosa e monitoramento.
  • Grupo D: choque, sangramento grave ou disfunção orgânica — internação em UTI, tratamento intensivo.
• Sinais de alarme da dengue:
  • Dor abdominal intensa e contínua ou à palpação do abdome.
  • Vômitos persistentes.
  • Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, pericárdico).
  • Hipotensão postural ou lipotimia.
  • Sangramento de mucosas.
  • Letargia ou irritabilidade.
  • Hepatomegalia > 2 cm.
  • Aumento progressivo do hematócrito associado à queda de plaquetas.
• Aplicação ao caso:
  • Na primeira consulta, João estava no Grupo A — sem sinais de alarme, hemodinamicamente estável, hemograma sem alterações significativas. A conduta inicial foi correta.
  • No retorno, o quadro mudou completamente: vômitos persistentes, dor abdominal contínua em hipocôndrio direito, sensação de desmaio, diurese diminuída, taquicardia (FC 108 bpm), tempo de enchimento capilar de 3 segundos, extremidades frias, queda de plaquetas (155.000 → 82.000/mm³) e hemoconcentração (hematócrito 42% → 46%). São múltiplos sinais de alarme concomitantes, configurando Grupo C — com risco de evolução para Grupo D.
  • A conduta imediata é hidratação venosa, monitoramento hemodinâmico e internação hospitalar — não há espaço para conduta ambulatorial nesse estágio.

Alternativa A: CORRETA. O paciente apresenta múltiplos sinais de alarme — vômitos persistentes, dor abdominal contínua, lipotimia, diurese reduzida, taquicardia, tempo de enchimento capilar prolongado, extremidades frias, queda de plaquetas e hemoconcentração — configurando dengue com sinais de alarme (Grupo C). A conduta imediata é acesso venoso calibroso, hidratação venosa, monitoramento hemodinâmico e internação hospitalar.

Alternativa B: INCORRETA. Orientar hidratação oral e retorno em 24 horas ignora completamente os sinais de alarme presentes. O paciente apresenta instabilidade hemodinâmica incipiente com múltiplos critérios de gravidade — a conduta ambulatorial com retorno postergado representa risco real de evolução para choque e óbito.

Alternativa C: INCORRETA. A confirmação laboratorial da dengue não deve postergar a conduta clínica em paciente com sinais de alarme — o diagnóstico é clínico-epidemiológico e o tratamento não depende da sorologia para ser iniciado. Além disso, observação por 6 horas com possível retorno domiciliar é inadequada para um paciente que já apresenta sinais de descompensação hemodinâmica e requer internação.

Alternativa D: INCORRETA. A ultrassonografia abdominal pode ser solicitada como parte da avaliação hospitalar para identificar acúmulo de líquidos e hepatomegalia, mas não é a conduta imediata diante de instabilidade hemodinâmica com sinais de alarme. Priorizar o exame de imagem antes da estabilização hemodinâmica inverte a hierarquia de urgência e retarda o tratamento necessário.

Resposta: Alternativa A