Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer um quadro de obstrução colônica esquerda por neoplasia. Obstrução do intestino grosso costuma se apresentar com distensão abdominal progressiva, ausência de eliminação de fezes e gases e dor em cólica de menor intensidade que a obstrução do intestino delgado — sem vômitos precoces. No exame, a ampola retal vazia é um sinal clássico de obstrução distal. Na radiografia, a presença de grande dilatação do cólon com preservação relativa do delgado aponta para obstrução de cólon, frequentemente em nível de sigmoide ou reto em idosos com alteração do hábito intestinal. No manejo agudo, decidir entre descompressão endoscópica, ressecção com anastomose primária ou ressecção com colostomia (Cirurgia de Hartmann) depende do local da obstrução, do estado clínico do paciente, da contaminação abdominal e da experiência da equipe. Em pacientes idosos, desidratados e com comorbidades, a opção mais segura e amplamente aceita para obstrução colônica esquerda aguda é a ressecção do segmento obstruído com colostomia terminal e fechamento do coto retal (Hartmann), evitando anastomose em campo emergencial e reduzindo risco de deiscência.

Alternativa A: CORRETA. Tumor reto/sigmoide é a hipótese mais compatível com o quadro clínico (idosa, alteração do hábito intestinal prévia, ampola retal vazia) e com a radiografia sugerindo grande dilatação colônica. Em obstrução aguda à esquerda, especialmente em paciente fragilizada e com risco cirúrgico aumentado, a Cirurgia de Hartmann (ressecção do segmento obstrutivo, colostomia terminal e fechamento do coto retal) é a conduta recomendada como opção segura no emergencial, pois evita anastomose em ambiente não preparado e reduz morbimortalidade.

Alternativa B: INCORRETA. A pseudo‑obstrução aguda do cólon (síndrome de Ogilvie) apresenta dilatação maciça do ceco e cólon direito em pacientes geralmente enfermos, hospitalizados, ou com distúrbios metabólicos/recentes cirurgias. Nesses casos a colonoscopia descompressiva é uma opção. Contudo, neste caso há sinais que sugerem obstrução mecânica distal (ampola retal vazia, história crônica de evacuação cada 3 dias e imagem compatível com dilatação do cólon), o que torna a hipótese de Ogilvie menos provável e a descompressão endoscópica inadequada como resposta definitiva.

Alternativa C: INCORRETA. Tumor de cólon direito costuma não provocar obstrução franca porque o conteúdo fecal é mais líquido e o calibre é maior; clínica mais habitual é anemia e perda de peso, não constipação completa por dias. O tratamento cirúrgico de tumor direito é a colectomia direita com anastomose, mas os achados do caso (ampola retal vazia e radiografia com grande distensão colônica à esquerda) orientam para lesão distal, não direita.

Alternativa D: INCORRETA. As aderências provocam, em geral, obstrução do intestino delgado, com dor intensa, vômitos precoces e imagem radiológica típica de alças delgadas dilatadas com níveis hidroaéreos. Apesar de a paciente ter história de cirurgia abdominal prévia (gastrectomia), o padrão clínico e radiológico aqui é mais compatível com obstrução colônica mecânica do que com íleo por bridas; logo, laparotomia exploradora para lise de bridas não é a melhor conduta primária.

Alternativa E: INCORRETA. O íleo biliar causa obstrução mecânica do intestino delgado por impactação de cálculo, associada à tríade de Rigler (pneumobilia, cálculo ectópico e obstrução intestinal) e costuma afetar íleo terminal. Clinicamente dá quadro de obstrução do delgado com vômitos e dor, não o quadro de obstrução colônica esquerda sugerido aqui. Portanto, não é a hipótese mais provável nem o tratamento indicado.

Resposta: Alternativa A