Dica do autor: Em paciente pós-operatória recente com dispneia súbita e D-dímero muito elevado, o alvo clínico é confirmar ou excluir tromboembolismo pulmonar (TEP). O D-dímero tem alta sensibilidade, mas baixa especificidade — um valor muito alto aumenta a probabilidade pré-teste, mas não é diagnóstico. O exame venoso de membros inferiores por Duplex tem boa acurácia para tromboses proximais, porém perde sensibilidade para tromboses pélvicas e de pequenos ramos distais: um Duplex normal não afasta TEP. O pulo do gato é entender que o diagnóstico definitivo exige imagem torácica dirigida: angiotomografia pulmonar (angio-TC) é o método de escolha em pacientes estáveis e sem contraindicações ao contraste; cintilografia ventilação/perfusão (V/Q) é alternativa quando há contraindicação ao contraste ou imagem elevada probabilidade com perfusão alterada. Se o paciente estiver instável hemodinamicamente, o manejo muda — pensar em eco à beira do leito e iniciar anticoagulação ou trombólise conforme risco/benefício. No pós-operatório, sempre pese risco de sangramento antes de anticoagular empiricamente; se a imagem estiver disponível rapidamente, prioriza-se a confirmação por angio-TC ou V/Q. Batendo o olho: alta probabilidade clínica + exame não diagnóstico = avançar para imagem pulmonar específica.

Alternativa A: CORRETA. Prosseguir investigação com angiotomografia de tórax ou cintilografia de ventilação/perfusão é a conduta mais adequada para confirmar ou excluir TEP. A angio-TC é o exame de escolha em paciente estável e permite visualizar trombos nas artérias pulmonares, além de descartar outras causas de dispneia. A cintilografia V/Q é alternativa quando há contra‑indicação ao contraste iodado (insuficiência renal grave, alergia) ou quando a TC não estiver disponível. Aqui o raciocínio é: D-dímero alto aumenta suspeita, Duplex normal não exclui TEP; portanto, investiga-se com imagem torácica específica.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar varfarina imediatamente não é a escolha correta no manejo agudo. Varfarina demora dias para atingir efeito anticoagulante e, na fase inicial do tratamento do TEP, costuma‑se usar heparina (UFH) ou heparina de baixo peso molecular para anticoagulação imediata; a varfarina só é iniciada em sequência quando se planeja anticoagulação oral de manutenção, e sempre com cobertura parenteral até INR terapêutico. Além disso, no pós-operatório há risco aumentado de sangramento — antes de anticoagular definitivamente deve‑se confirmar o diagnóstico ou avaliar risco/benefício caso o paciente esteja instável e a imagem não esteja disponível.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar aspirina imediatamente é inadequado para tratamento de TEP. Antiplaquetários não previnem nem tratam tromboembolismo venoso de forma eficaz; a fisiopatologia do TEP envolve fibrina e trombina em trombose venosa profunda, cuja terapia é anticoagulante (heparina, antagonistas da vitamina K ou anticoagulantes orais diretos), não antiplaquetária. Aspirina pode até ter papel em prevenção arterial, mas aqui não entra como conduta correta.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar corticoides pensando em embolia gordurosa é incorreto neste contexto. Embolia gordurosa costuma ocorrer após fraturas de ossos longos, tipicamente dentro de 24–72 horas, com quadro sistêmico (alteração neurológica, petequias, hipoxemia). Em artroplastia do joelho não é a apresentação clássica; além disso, o tratamento é principalmente suporte ventilatório e hemodinâmico. Corticoide não é o tratamento padrão indiscriminado para suspeita de TEP; logo, não é a conduta adequada para dispneia súbita pós-artroplastia quando há forte suspeita de TEP.

Resposta: Alternativa A