Dica do autor: O trato urinário superior com cálculo no ureter proximal de grande diâmetro pede intervenção ativa. O ponto-chave é o tamanho: pedras acima de 10–15 mm têm baixa probabilidade de eliminação espontânea e apresentam menor sucesso com litotripsia extracorpórea. A ureterorrenolitotripsia flexível (f-URS) com litotripsia intracorpórea a laser é a ferramenta mais versátil para tratar cálculos proximais maiores, permitindo fragmentação dirigida, recuperação de fragmentos com cesta e preservação da função renal com baixa morbidade. A ausência de hidronefrose apenas indica que não há dilatação significativa upstream; não elimina a necessidade de tratar um cálculo sintomático e volumoso. Nefrolitotomia percutânea (PCNL) é ótima para cálculos renais volumosos (>20 mm) e estaghorn, mas é mais invasiva e não é a primeira escolha para um cálculo confinado ao ureter proximal quando a ureterorrenolitotripsia é factível. A litotripsia extracorpórea tem papel para cálculos menores e bem posicionados, mas a eficácia cai com o aumento do tamanho e com cálculos no ureter proximal mais densos. Por fim, manejo conservador só serve quando há alta probabilidade de eliminação espontânea e sintomas controláveis — aqui não é o caso.

Alternativa A: INCORRETA. Nefrolitotomia percutânea é uma técnica indicada principalmente para cálculos renais grandes (em geral >20 mm) ou complexos (staghorn) e para situações em que a via retrógrada falhou ou não é praticável. No contexto de um cálculo confinado ao ureter proximal e acessível por via endoscópica, a PCNL seria excessivamente invasiva, com maior risco de complicações, tempo de internação e morbilidade sem vantagem clara sobre a ureterorrenolitotripsia flexível.

Alternativa B: INCORRETA. A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO/ESWL) tem eficácia reduzida para cálculos grandes (especialmente ≥15–20 mm) e quando a composição ou a densidade do cálculo dificultam a fragmentação. No ureter proximal, pode ser considerada em pedras menores e em pacientes sem obstrução importante, mas para um cálculo de 2 cm a taxa de sucesso é baixa e frequentemente são necessárias sessões múltiplas ou tratamentos complementares. Logo, ESWL não é a melhor opção única aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Tratamento conservador com analgesia só é indicado quando há boa chance de eliminação espontânea (cálculos pequenos, geralmente ≤5–7 mm), sintomas controláveis e sem risco de dano renal. Neste caso, o cálculo é grande (2 cm) e a paciente tem dor e hematúria refratária ao tratamento sintomático, o que torna a conduta expectante insegura e ineficaz.

Alternativa D: CORRETA. Ureterorrenolitotripsia flexível com litotripsia a laser é a melhor escolha: ela permite acessar o ureter proximal, fragmentar o cálculo com precisão (p. ex. Holmium:YAG) e remover fragmentos, alcançando altas taxas de stone-free mesmo em pedras maiores do que o limite ideal para ESWL. É menos invasiva que PCNL, tem menor tempo de recuperação e boa taxa de sucesso em uma sessão ou em número reduzido de procedimentos. Em prática, pode-se deixar um stent duplo-J conforme necessidade para drenagem e facilitar a recuperação.

Resposta: Alternativa D