Dica do autor: No abdome agudo obstrutivo do idoso, o pulo do gato é reconhecer sinais de sofrimento intestinal que obrigam intervenção imediata: dor progressiva, distensão importante, vômitos, ausência de eliminação de fezes e flatos, febre e leucocitose sugerem isquemia, estrangulamento ou perfuração. A abordagem inicial é sempre a ressuscitação — correção hidroeletrolítica, reposição volêmica, controle analgésico e antimicrobiano empírico — e colocação de sonda nasogástrica para descompressão. A imagem simples (radiografia de abdome) muitas vezes já demonstra padrão de oclusão e sinais indiretos de complicação (ar livre, níveis hidroaéreos marcantes, alça dilatada com perda de haustração) e pode ser suficiente para decidir ir ao centro cirúrgico. Se houver suspeita de obstrução sem sinais de estrangulamento e quadro clínico estável, a tomografia abdominal é o exame de escolha para elucidar topografia e causa (aderência, volvo, tumor) e planejar terapia. Por outro lado, sinais de peritonite, sepse ou comprometimento vascular exigem laparotomia exploradora imediata após ressuscitação, porque atrasar o tratamento para exames complementares pode aumentar morbimortalidade.

Alternativa A: INCORRETA. A angiografia mesentérica é indicada quando há forte suspeita de isquemia mesentérica aguda por comprometimento vascular (dor abdominal desproporcional ao exame físico, fatores de risco tromboembólicos, lactato elevado), para localizar o trombo/embolus e possibilitar intervenção endovascular. No contexto desta paciente, o quadro é mais compatível com obstrução intestinal com sinais de complicação (febre, leucocitose, distensão, ausência de flatos) e a radiografia tende a mostrar um padrão obstrutivo — a angiografia não é o exame inicial nem a conduta apropriada.

Alternativa B: INCORRETA. A tomografia de abdome é, de fato, muito útil para definir causa, local e complicações da oclusão intestinal quando o quadro clínico é estável e não há sinais claros de estrangulamento/peritonite. Porém, esta paciente apresenta febre, leucocitose marcada e dor difusa com distensão, ou seja, há forte suspeita de sofrimento intestinal/complicação. Nesses casos, esperar e submeter a tomografia pode atrasar o tratamento definitivo e piorar o prognóstico. Assim, a TC seria adequada se o paciente estivesse hemodinamicamente estável e sem sinais de peritonite.

Alternativa C: INCORRETA. Jejum, sonda nasogástrica e observação é a conduta inicial em obstrução parcial sem sinais de complicação ou em obstruções submetíveis a manejo conservador. Mas aqui temos sinais de alarme — febre, leucocitose e dor difusa marchando para peritonite — que indicam alto risco de isquemia/estrangulamento. Observar sem intervenção cirúrgica nesses casos aumenta risco de necrose intestinal e sepse.

Alternativa D: INCORRETA. Preparar para colonoscopia (ou retossigmoidoscopia) é uma opção terapêutica em casos selecionados de vólvulo de sigmoide sem sinais de peritonite — a descompressão endoscópica é tentativa inicial. No entanto, com sinais sistêmicos de infecção/inflamação e possível estrangulamento, a tentativa endoscópica é contraindicada porque não trata isquemia e pode atrasar a cirurgia. Além disso, a colonoscopia diagnóstica terapêutica não é indicada como primeiro passo diante de quadro de instabilidade ou peritonite.

Alternativa E: CORRETA. Laparotomia exploradora é a conduta indicada diante de suspeita clínica de obstrução intestinal complicada (dor difusa, distensão, febre, leucocitose e ausência de eliminação de flatos) que sugere estrangulamento, isquemia ou perfuração. Após ressuscitação adequada, antibióticos e descompressão inicial, a cirurgia não deve ser adiada para exames complementares quando há sinais de comprometimento vascular ou peritonite — a exploração permite diagnóstico preciso e correção (desobstrução, ressecção de segmento necrosado, colostomia/enterostomia conforme necessidade).

Resposta: Alternativa E