Dica do autor: Quando o cálculo ocupa grande parte do sistema coletor (cálices e pelve) — o tal do “staghorn” — e vem acompanhado de infecção do trato urinário a pista é quase sempre uma pedra de infecção, formada por estruvita (fosfato de magnésio e amônio) e apatita carbônica. O pulo do gato: bactérias que produzem urease (Proteus é a mais clássica) clivam ureia em amônia, aumentam o pH urinário e promovem a precipitação de estruvita, permitindo que o cálculo cresça dentro de todo o sistema coletor. Bater o olho: imagem hiperecogênica com sombra acústica = cálculo; distribuição em todos os cálices/pelve = padrão de ramificação (staghorn); hematúria e exame de urina compatível com ITU reforçam a associação pedra–infecção. No fim das contas, nesses casos o manejo não é só antibiótico — é preciso erradicar a infecção e remover completamente o cálculo (freq. nefrolitotomia percutânea) porque o cálculo atua como reservatório bacteriano.

Alternativa A: INCORRETA. Uma concentração de cistina urinária elevada fala de cistinúria, doença genética que leva à formação de cálculos de cistina (pedras relativamente radiopacas, com cristais hexagonais ao microscópio) — tipicamente em pacientes mais jovens e com história de recidiva. Cistina não é responsável por cálculos em “staghorn” associados a infecção pela descrição dada.

Alternativa B: INCORRETA. Pelo contrário: em infecções por germes produtores de urease o pH urinário tende a ficar alcalino (acima de 7, muitas vezes >7,5). Um pH mais ácido (abaixo de 6,5) favorece formação de urato ou ácido úrico, não a estruvita. Então a afirmação do pH ácido não se encaixa no contexto.

Alternativa C: CORRETA. Proteus mirabilis é o protótipo de bactéria urease-positiva que gera amônia, alcaliniza a urina e permite precipitação de fosfato de magnésio-amônio (estruvita) e apatita, levando a cálculos em ramo (staghorn). A associação clínica — ITU + cálculo amplo nos cálices/pelve + hematúria — torna Proteus o agente mais esperado.

Alternativa D: INCORRETA. Cálculos formados por oxalato e cálcio (oxalato-cálcio) são, de longe, os mais comuns no geral, mas costumam formar pequenos cálculos irregulares — raramente ocupam todo o sistema coletor em padrão staghorn associado a ITU. Na presença de ITU com urease, os constituintes principais são estruvita e apatita, não oxalato-cálcio.

Resposta: Alternativa C