Nível de dificuldade: Moderado.
Dica do expert: Trata-se de um paciente com quadro de hiponatremia grave (Na sérico < 125), evidenciada em exames laboratoriais admissionais. Foi devidamente submetido a reposição de sódio com salina hipertônica a 3% (equivalente a 513 meq/L), mas, ainda assim, persiste com hiponatremia com osmolaridade reduzida (< 275 mOsm/L), apesar de euvolêmico. Diante de um quadro de hiponatremia, deve-se investigar as possíveis etiologias baseadas na volemia do paciente. Em um paciente hipovolêmico, a hiponatremia ocorre pelo estímulo direto à secreção hipotalâmica de ADH, levando a retenção hídrica e hiponatremia hipotônica. Isso ocorre dentro de um contexto de perda volêmica por hemorragias, obstruções intestinais, diarreia, vômitos, uso de diuréticos etc. Em um paciente hipervolêmico, devemos pensar em uma possível insuficiência cardíaca ou cirrose hepática com ascite. Isso ocorre devido a um estado de aumento da água corporal, com perda para o subcutâneo, cursando com síndrome edemigênica. Assim, há um estímulo à secreção de ADH, promovendo retenção hídrica e hiponatremia hipotônica. Na hiponatremia euvolêmica devemos pensar na sua principal causa: a Secreção Inapropriada de ADH (SIADH), condição que está associada a: Distúrbios do SNC (meningite, AVE, TCE, hemorragias), Doenças pulmonares (Tumor oat cell, infecção por Legionella), uso de medicações, principalmente os psicofármacos (haloperidol, carbamazepina, antidepressivos), HIV, dentre outras causas. A secreção inapropriada do ADH leva a uma reabsorção hídrica no ducto coletor, levando a uma hiponatremia dilucional. Com isso, é estabelecido um estado de hipervolemia transitória, levando a liberação de peptídeo natriurético atrial por distensão do átrio, que consequentemente leva a uma natriurese (sódio urinário aumentado), com aumento da osmolaridade urinária e uricosúria (ácido úrico na urina). Em relação ao paciente em questão, exames complementares evidenciaram uma hiponatremia hipotônica euvolêmica, com ácido úrico sérico baixo e sódio urinário aumentado, dados que falam bastante a favor de uma SIADH. Para investigação das possíveis causas citadas anteriormente, deve-se avaliar o SNC e o tórax do paciente através de exames de imagem (Ressonância de crânio e TC de tórax).
Resposta correta, letra B.