Dica do autor: Na cardiopatia chagásica crônica avançada, o paciente pode evoluir com cardiomegalia importante e insuficiência cardíaca global, ou seja, com sinais de comprometimento tanto do ventrículo esquerdo quanto do ventrículo direito. No exame físico, a insuficiência ventricular direita costuma se manifestar por turgência jugular, hepatomegalia, edema periférico e refluxo hepatojugular. Já a insuficiência ventricular esquerda se associa a dispneia, estertores, terceira bulha e sinais de dilatação ventricular. Um achado semiológico muito importante é o ictus cordis desviado, amplo e impulsivo, sugerindo aumento do ventrículo esquerdo. Quando o ictus está deslocado lateralmente e inferiormente, como para o sétimo espaço intercostal e linha axilar anterior, isso indica cardiomegalia mais expressiva. A presença de B3 sugere sobrecarga volumétrica e disfunção ventricular, sendo compatível com insuficiência cardíaca. Além disso, em pacientes com dilatação ventricular esquerda, pode ocorrer insuficiência mitral funcional, gerando sopro sistólico de regurgitação em foco mitral. Portanto, a alternativa que melhor reúne turgência jugular a 45 graus, precórdio ativo, ictus visível, palpável, deslocado, impulsivo, B3 e sopro sistólico mitral é a que mais se aproxima do quadro descrito.

Alternativa A: INCORRETA. A descrição fala em ausência de turgência jugular, precórdio calmo, ictus não visível, localizado no quinto espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular, pequeno e pouco impulsivo, além de ausência de frêmito, sopros e bulhas extras. Esse é praticamente um exame cardiovascular normal ou pouco alterado. Não combina com a paciente descrita, que apresenta cardiomegalia, insuficiência cardíaca direita e esquerda, turgência jugular e ictus visível, amplo e impulsivo.

Alternativa B: INCORRETA. O precórdio inativo e o ictus não palpável não condizem com o enunciado, que descreve um ictus visível e palpável, abrangendo duas polpas digitais, muito impulsivo. Além disso, o sopro diastólico em foco aórtico sugere insuficiência aórtica, o que não é o achado mais esperado no contexto de insuficiência cardíaca chagásica dilatada. A presença de frêmito isoladamente não torna a alternativa adequada, porque o conjunto semiológico está distante do quadro apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. Embora mencione turgência jugular, ela é descrita a 90 graus, o que indicaria congestão venosa muito exuberante. Além disso, o precórdio é descrito como calmo, o ictus permanece no quinto espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular, com apenas uma polpa digital e sem frêmito. Isso não corresponde à cardiomegalia importante do caso, na qual se espera ictus desviado, amplo e impulsivo. O sopro diastólico em foco tricúspide também não é a descrição mais compatível com o quadro.

Alternativa D: CORRETA. Esta é a alternativa que melhor traduz o exame físico da paciente. A turgência jugular a 45 graus indica congestão sistêmica e sugere insuficiência ventricular direita. O precórdio ativo, com ictus visível e palpável no sétimo espaço intercostal esquerdo na linha axilar anterior, impulsivo e abrangendo duas polpas digitais, aponta para cardiomegalia com dilatação ventricular esquerda. As bulhas hipofonéticas podem ocorrer em coração dilatado e com contratilidade reduzida. A presença de B3 é típica de disfunção ventricular e sobrecarga de volume. Por fim, o sopro sistólico de regurgitação em foco mitral é compatível com insuficiência mitral funcional secundária à dilatação do ventrículo esquerdo.

Alternativa E: INCORRETA. Apesar de mencionar precórdio ativo e frêmito, o ictus é descrito no quarto espaço intercostal esquerdo, abrangendo apenas uma polpa digital, o que não sugere a cardiomegalia importante do caso. Além disso, bulhas hiperfonéticas e sopro sistólico discreto em foco pulmonar não representam bem uma paciente com insuficiência cardíaca chagásica global, ictus muito impulsivo e sinais de congestão direita e esquerda.

Resposta: Alternativa D

Referências:

• PORTO, L. C. M. Semiologia Médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
• BATES, Barbara. Guia de Exame Físico e Anamnese. 12. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
• ROCHA, M. O. C. et al. Clinical management of chronic Chagas cardiomyopathy. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2020.